第三节 真菌性皮肤病

一、真菌性皮肤病概述

真菌病是由真菌引起的感染性疾病。

根据真菌入侵组织深浅及部位的不同，临床上分为浅部真菌病、皮下真菌病及系统性真菌病。

浅部真菌病主要是由皮肤癣菌，包括毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属，侵犯人和动物的皮肤角质层、毛发和甲板引起的感染，统称为皮肤癣菌病，简称“癣”。浅部真菌病按发病部位命名（如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等），少数按皮损形态和致病菌命名，如叠瓦癣、花斑癣、皮肤黏膜念珠菌病等。

皮下真菌病是指侵犯真皮、皮下组织和骨骼的真菌感染，主要包括孢子丝菌病、着色芽生菌病、暗色丝孢霉病及足菌肿，也可由皮肤癣菌等感染引起。

系统性真菌病多由机会致病菌引发，易侵犯免疫力低下人群。随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的使用，以及器官移植、各种导管和插管技术的开展，艾滋病感染者的增多，机会致病菌感染也不断增加，还会发现新的致病菌种。一般按致病菌名称命名（如曲霉病、念珠菌病、马尔尼菲青霉病、隐球菌病等）。

（一）头癣

1.疾病概述

头癣是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。头癣多累及儿童，成人少见。根据致病菌和临床表现的不同，可将头癣分为黄癣、白癣、黑点癣、脓癣4种类型。其中，黄癣由许兰毛癣菌感染引起，黑点癣主要由紫色毛癣菌和断发毛癣菌感染引起。传播方式主要是直接接触传播，通过与癣菌患者或患畜、无症状带菌者直接接触而传染；也可间接接触传播，通过共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品间接传染。

真菌侵入头发后不一定都致头癣，与机体对真菌的抵抗力密切有关。大多数成人对真菌抵抗力较强，而儿童较弱，故头癣多见于儿童。

2.治疗原则

治疗目的为清除真菌、治愈患者、减少瘢痕、阻断传播。治疗以系统药物为主，辅助局部外用药物，同时需要对污染物和污染环境进行消毒除菌，防止再次感染及传播。做到早发现、早治疗；采取综合治疗方案，服药、剪发、洗头、搽药、消毒五项措施联合。

（1）口服药物治疗：可选择抗真菌药物灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，后3种药物对于头癣的疗效与灰黄霉素相当，但安全性更高，不良反应较少。对低龄儿童应按照药品说明书建议年龄范围用药，必要时需监护人知情同意。

（2）剪发：尽可能将病发剪除，1次/周，连续8周。

（3）洗头：用硫黄皂或2%酮康唑洗剂洗头，1次/d，连续8周。

（4）搽药：可用2%碘酊、1%联苯苄唑溶液或霜剂、1%特比萘芬霜等外用抗真菌药涂于患处，2次/d，连用8周。

（5）消毒：患者使用过的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理发工具要煮沸消毒。

（6）脓癣临床症状较重者，采用系统抗真菌药物，需选用剂量范围中的较高剂量，疗程也需适当延长。切忌切开引流，避免造成更大的永久性瘢痕。急性炎症期可短期联用小剂量糖皮质激素类药物，继发细菌感染可加用抗生素。

（二）体癣和股癣

1.疾病概述

体癣指发生于除头发、毛发、掌跖和甲以外的浅表部位的皮肤癣菌感染；股癣指腹股沟、会阴、肛周和臀部浅表皮肤上的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。本病主要由红色毛癣菌、须毛癣菌、疣状毛癣菌、大小孢子菌等感染引起。本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身的手、足、甲癣等感染蔓延而引起。本病夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素类药物或免疫抑制剂者为易感人群。

（1）体癣：

皮损初为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继而形成有鳞屑的红色斑片，边界清楚，边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成边界清楚的环状或多环状，且边缘常有丘疹、丘疱疹和水疱，中央可有色素沉着。亲动物性皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显。自觉瘙痒，可因长期搔抓刺激引起局部湿疹样或苔藓样改变。

（2）股癣：

好发于腹股沟部位，也可见于臀部，单侧或双侧发生。基本皮损与体癣相同，部分患者可出现湿疹样改变。患处透气性差、潮湿、易摩擦，常出现皮肤炎症明显，瘙痒显著。

2.治疗原则

治疗目标是清除病原菌，快速缓解症状，清除皮损，防止复发。外用药、口服药或两者联合均可用于体股癣的治疗，强调个体化用药。应注意个人卫生，不与患者共用衣物、鞋袜、浴盆、毛巾等，内衣应宽松、透气；手、足、甲癣患者应积极治疗，减少自身传染的机会；应避免接触患畜。

（1）外用药物治疗：

可用各种唑类、丙烯胺类等抗真菌药。强调坚持用药2周以上或皮损消退后继续用药1～2周以免复发。婴幼儿患者及在腹股沟等部位皮肤薄嫩处，应选择刺激性小、浓度较低的外用药，并保持局部清洁干燥。

（2）系统药物治疗：

可口服伊曲康唑或特比萘芬，与外用药物联合治疗可增加疗效。

（三）手癣和足癣

1.疾病概述

手癣指皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的浅表真菌感染，而足癣则主要累及足趾间、足跖、足跟、足侧缘。本病主要通过接触传染，用手搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。

手足癣（特别是足癣）是最常见的浅部真菌病，在全世界广泛流行。夏秋季发病率高。多累及成年人，男女比例无显著差别。足癣多累及双侧，往往由一侧传播至对侧，而手癣常见于单侧。根据临床特点不同，手足癣可分为3种类型。

（1）水疱型：

好发于指（趾）间、掌心、足跖及足侧缘。皮损初为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红糜烂面，干燥吸收后出现脱屑。瘙痒明显。

（2）鳞屑角化型：

好发于掌跖部及足跟，呈弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，冬季易发生皲裂甚至出血，可伴有疼痛，一般无显著瘙痒。

（3）浸渍糜烂型（也称“间擦型”）：

好发于指（趾）缝，足癣尤以第3～4和4～5趾间多见。多见于手足多汗、浸水、长期穿胶鞋者，夏季多发。表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面及渗液，常伴有裂隙。有明显瘙痒，继发细菌感染时有臭味。

其中足癣（尤其是浸润糜烂型）易继发细菌感染，可出现急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒，炎症反应明显时还可引发局部湿疹样改变和癣菌疹。

2.治疗原则

手足癣要及时、彻底地治疗，伴有甲真菌病者应同时治疗甲真菌病，消灭传染源；穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥；不共用鞋袜、浴盆、脚盆等生活用品。

本病以外用药物治疗为主，疗程一般需要1～2个月，鳞屑角化型手足癣或外用药疗效不佳者，可考虑系统药物治疗。

（1）外用药物治疗：

应根据不同临床类型选择不同的处理方法，如水疱型应选择刺激性小的霜剂或水剂（如唑类霜剂或溶液等）；浸渍糜烂型给予3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶等湿敷，待渗出减少时再给予粉剂（如氧化锌粉、咪康唑粉等），皮损干燥后再外用霜剂、软膏等，不宜选用刺激性大、剥脱性强的药物；鳞屑角化型无皲裂时可用剥脱作用较强的制剂（如复方苯甲酸软膏等），必要时可采用封包疗法。

（2）系统药物治疗：

口服伊曲康唑或特比萘芬。足癣继发细菌感染时应联合抗生素，引发癣菌时应给予抗过敏药物治疗。

（四）甲真菌病

1.疾病概述

由各种真菌引起的甲板和/或甲下组织感染统称甲真菌病，而甲癣特指由皮肤癣菌感染所致的甲病。甲真菌病主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和霉菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位；酵母菌主要是念珠菌属、马拉色菌属；其他霉菌包括柱顶孢霉菌属、短帚菌等。同一病甲偶可感染两种或两种以上的致病真菌。

甲真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、系统性疾病（如糖尿病）、局部血液或淋巴液回流障碍、甲外伤或其他甲病等。

甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30%，手足癣患者中约50%伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而升高。根据真菌侵犯甲的部位和程度的不同，可分为以下几种类型。

（1）白色浅表型：

致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则状白色浑浊，表面失去光泽或稍有凹凸不平。

（2）远端侧位甲下型：

此型最常见，多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧侵犯甲的远端前缘及侧缘，并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。

（3）近端甲下型：

真菌多通过受损甲小皮进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。

（4）全甲毁损型：

是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏、增厚，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物。

本病病程缓慢，若不治疗可迁延终身。一般无自觉症状，指甲甲板增厚或破坏可影响手指精细动作。趾甲增厚、破坏可引起疼痛，还可继发嵌甲及甲沟炎等表现。

2.治疗原则

因药物不易进入甲板且甲生长缓慢，故治疗较为困难，其关键在于坚持用药。

（1）外用药物治疗：

常用于白色浅表型和远端侧位甲下型的损害。先用小刀或指甲锉尽量去除病甲，再外用30%冰醋酸溶液或3%～5%碘酊，2次/d，疗程为3～6个月，直至新甲长出为止；亦可采用40%尿素软膏封包使病甲软化剥离，再外用抗真菌制剂如8%环吡酮、5%阿莫罗芬搽剂，疗程为2～3个月。手术拔甲目前较少采用。

（2）系统药物治疗：

伊曲康唑间歇冲击疗法，指甲需2～3个疗程，趾甲需3～4个疗程；特比萘芬连续服用，指甲疗程为6～8周，趾甲疗程为12～16周。与外用药物联合治疗可提高疗效。

（五）花斑癣

1.疾病概述

花斑癣既往称“花斑糠疹”“汗斑”，是马拉色菌属侵犯皮肤角质层所引起的表浅感染。马拉色菌属嗜脂酵母菌，是常见的人体寄生菌，引起花斑癣的病原真菌主要为球形马拉色菌。发病与高温潮湿、多脂多汗、营养不良、慢性疾病及应用糖皮质激素类药物等因素有关，亦具有一定的遗传易感性。

本病好发于青壮年，男性多见，以面颈、前胸、肩背、上臂、腋窝等皮脂腺丰富部位多发。皮损初为以毛孔为中心、边界清楚的点状斑疹，可为褐色、浅褐色、淡红色、浅黄色或白色，逐渐增大至指甲大小，圆形或类圆形，邻近皮损可相互融合成不规则大片状，表面覆以糠秕状鳞屑。一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒。病程慢性，冬轻夏重，如不治疗常持续多年，有一定的传染性。

2.治疗原则

患者应勤洗澡、勤换衣物，内衣应煮沸消毒。

本病以外用药治疗为主，可选用抗真菌外用制剂，如酮康唑霜、咪康唑霜、克霉唑霜等，疗程2～4周。2%酮康唑洗剂、20%～40%硫代硫酸钠溶液、2.5%二硫化硒洗剂外用也有效。皮损面积大、单纯外用疗效不佳者可口服抗真菌药。

（六）马拉色菌毛囊炎

1.疾病概述

马拉色菌毛囊炎是由马拉色菌引起的毛囊炎型损害。本病的病原菌多为球形马拉色菌，马拉色菌是人体正常寄生菌，在促发因素影响下（如长期使用糖皮质激素类药物或广谱抗生素等），马拉色菌就可在毛囊内大量繁殖，其脂肪分解酶将毛囊部位的甘油酯分解成游离脂肪酸，后者可刺激毛囊口产生较多脱屑并造成阻塞，使皮脂潴留，加之游离脂肪酸的刺激致毛囊扩张皲裂，导致毛囊内容物释放入周围组织，产生炎症反应。

本病多累及中青年，男性多于女性。好发于颈、前胸、肩背等部位，多对称发生。典型皮损为炎性毛囊性丘疹、丘疱疹或小脓疱，半球形，直径2～4mm，周边有红晕，可挤出粉脂状物质，常数十至数百个密集或散在分布。有不同程度的瘙痒，出汗后加重。患者常存在多汗、油脂溢出，可合并花斑癣和脂溢性皮炎。

2.治疗原则

应尽量祛除诱因，治疗原则基本同花斑癣。由于本病部位较深，应选择渗透性好的外用抗真菌药（如酮康唑霜、50%丙二醇），亦可辅以2%酮康唑洗剂或2.5%二硫化硒洗剂洗澡。皮损泛发、炎症较重且外用药物治疗效果不好时，可联合口服抗真菌药。

（七）念珠菌病

1.疾病概述

念珠菌病是由念珠菌属致病菌引起的感染，可累及皮肤、黏膜，也可累及内脏器官引起深部感染。念珠菌是最常见的机会致病菌之一，存在于自然界及正常人的口腔、胃肠道、阴道及皮肤。感染的发生取决于真菌的毒力和宿主机体的抵抗力两个方面。真菌毒力与其分泌的各种蛋白酶及对上皮的黏附能力有关。宿主方面的易感因素：①各种原因所造成的皮肤黏膜屏障作用降低；②长期、滥用广谱抗生素、糖皮质激素类药物或免疫抑制剂；③内分泌紊乱造成机体内环境变化；④原发和继发性免疫功能下降。

根据感染部位的不同，可分为皮肤念珠菌病、黏膜念珠菌病和系统性念珠菌病三类。每一类又可分为几种临床类型。

（1）皮肤念珠菌病

1）念珠菌性间擦疹：

好发于婴幼儿、肥胖多汗者和糖尿病患者的腹股沟、会阴、腋窝、乳房下等皱褶部位，从事浸水作业者常发生于指间（尤其第3、4指间）。皮损为局部潮红、浸渍、糜烂，界限清楚，边缘附着鳞屑，外周常有散在炎性丘疹、丘疱疹及脓疱。自觉瘙痒或疼痛。

2）念珠菌性甲沟炎及甲真菌病：

多累及浸水工作者和糖尿病患者。好发于指甲及甲周。甲沟炎表现为甲沟红肿，有少量溢出液但不化脓，甲小皮消失，重者可引起甲床炎。甲真菌病表现为甲板增厚浑浊，出现白斑、横沟或凹凸不平，甲下角质增厚堆积或致甲剥离。

3）其他皮肤念珠菌病：

如慢性皮肤黏膜念珠菌病和念珠菌性肉芽肿。

（2）黏膜念珠菌病

1）口腔念珠菌病：

以急性假膜性念珠菌病（又称“鹅口疮”）最常见。多累及老人、婴幼儿及免疫功能低下者（尤其是艾滋病患者），新生儿可通过母亲产道被感染。一般起病急、进展快，在颊黏膜、上颚、咽、牙龈、舌等部位出现凝乳状白色斑片，紧密附着于黏膜表面，不易剥除（假膜），用力剥离假膜后露出潮红糜烂面。老年人尤其镶义齿者可发生慢性增生性口腔念珠菌病，表现为增生性白斑。

2）念珠菌性口角炎：

最初表现为口角处见界限不清、浅灰白色的增厚斑，继而转为蓝白色，相邻皮肤呈红斑鳞屑性改变，可伴皲裂、浸渍和结痂，常与鹅口疮或其他类型念珠菌病伴发。

3）外阴阴道念珠菌病：

多累及育龄期妇女，可通过性接触传染。表现为外阴及阴道黏膜红肿，白带增多，呈豆渣样、凝乳块状或水样，带有腥臭味。自觉瘙痒剧烈或灼痛。部分患者可反复发作，称复发性外阴阴道念珠菌病。妊娠、糖尿病、长期应用广谱抗生素等是复发的主要诱因。

4）念珠菌性包皮龟头炎：

多累及包皮过长或包茎的男性，可通过性接触传染。表现为包皮内侧及龟头弥散性潮红，附着乳白色斑片，可有多发性针帽大的红色小丘疹，伴有脱屑，可波及阴囊产生红斑和脱屑。自觉瘙痒或无明显自觉症状。

（3）系统性念珠菌病：

当宿主防御功能降低，念珠菌可引起系统性播散，高危人群如白血病、淋巴瘤、艾滋病、虚弱和营养不良等免疫功能低下者。临床表现可有多种形式，侵犯消化道可表现为食管炎、肠炎，侵犯呼吸道可表现为支气管炎、肺炎，侵犯泌尿系统可表现为肾盂肾炎、膀胱炎等。严重者可发生念珠菌血症，并可累及肝、脾等多脏器，常导致死亡。

2.治疗原则

治疗原则为祛除诱发因素、积极治疗基础疾病，必要时给予支持疗法。

（1）外用药物治疗：

主要用于皮肤黏膜浅部感染。口腔念珠菌病可外用1%～3%克霉唑液、制霉菌素液（10万U/ml）或1%～2%甲紫溶液；念珠菌性间擦疹和念珠菌性龟头炎可外用抗真菌溶液或霜剂；阴道念珠菌病根据病情选用制霉菌素、克霉唑或咪康唑栓剂。

（2）系统药物治疗：

主要用于大面积和深部皮肤念珠菌病、复发性生殖器念珠菌病、甲沟炎及甲念珠菌病。外阴阴道念珠菌病、包皮龟头炎，可口服氟康唑或伊曲康唑；甲念珠菌病、慢性皮肤黏膜念珠菌病需根据病情用药2～3个月或更久；肠道念珠菌病首选制霉菌素口服；呼吸道及其他脏器念珠菌病可用氟康唑静脉注射，伏立康唑口服或静脉注射，两性霉素B与氟胞嘧啶也可使用或联合使用。

（八）着色芽生菌病

1.疾病概述

着色芽生菌病是由一组暗色真菌引起的皮肤及皮下组织慢性感染。主要病原菌是裴氏着色霉、疣状瓶霉和卡氏枝孢霉、紧密着色霉、着色霉。这些真菌存在于泥土和腐烂的植物上，主要通过孢子从皮肤破损处植入而引起感染。

本病在世界各地均有报道，但以热带和亚热带地区发病率高。我国以广东、广西、山东、河南多见。常见于户外活动和赤足者（如农业、林业劳动者），近年来有器官移植后继发本病的报道。

本病病程较长、进展缓慢，常有局部外伤史，可累及各年龄组，以中青年多见，男性多于女性。皮损好发于暴露部位，尤以足、小腿和手臂多见，亦有发生于面、耳、胸、肩、臀部者。皮损初为真菌侵入处的单个炎性丘疹，逐渐扩大并形成暗红色结节或斑块，表面呈疣状、菜花状或覆盖污褐色痂，痂上有散在的针帽大小黑褐色小点，痂下常有脓液溢出，揭开痂后可见颗粒状或乳头状肉芽，肉芽之间常有脓栓，在斑块或结节周围呈暗红色炎性浸润带。自觉症状不明显，继发细菌感染或溃疡时有疼痛。病程进展缓慢，可发展成疣状皮肤结核样、梅毒树胶肿样、银屑病样、足菌肿或象皮肿样皮损。病变偶可侵及黏膜，甲周损害可波及甲板，表现为甲板变厚、浑浊或明显嵴状隆起，甲下鳞屑堆积。

本病晚期可沿周围淋巴管播散，出现卫星状皮损，亦可经血行播散引起系统性损害。

2.治疗原则

（1）外用药物治疗：

外用含渗透剂的抗真菌药物有效，也可病灶内注射两性霉素B 1～3mg/ml，1～2 次 /周。

（2）系统药物治疗：

伊曲康唑或特比萘芬口服，疗程至少6个月。两性霉素B、氟胞嘧啶也有一定的疗效。

（3）其他治疗：

小面积皮损可用直接切除、CO₂激光、电烧灼、冷冻、热疗等方法，较大面积皮损切除后需植皮，但应防止术中污染而引起播散。

皮损泛发且有肥厚瘢痕生成者疗效欠佳，用药时间需延长。应注意定期监测，预防药物不良反应的发生。

（九）孢子丝菌病

1.疾病概述

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌复合体引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害。孢子丝菌复合体分为6个菌种，包括申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌、卢艾里孢子丝菌变种以及白孢子丝菌，我国致病菌主要是球形孢子丝菌。该菌广泛存在于自然界中，是土壤、木材以及植物的腐生菌，皮肤外伤后接触到被孢子丝菌污染的物质是该病传播的主要途径。孢子偶可经呼吸道侵入肺部或血行播散至内脏及骨骼。

本病遍布全球，我国东北地区多见，多发于农民、矿工、造纸工人、园丁。本病一般可分为4型。

（1）固定型：

最常见，好发于面、手背及双上肢、颈部、躯干、下肢等暴露部位，常局限于初发部位。表现为丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、脓皮病样或坏疽样等多形性改变。

（2）淋巴管型：

较常见，原发皮损常在四肢远端，孢子由外伤处植入，经数日或数月后局部出现一处皮下结节，逐渐呈紫红色或中心坏死形成溃疡，伴有脓液或厚痂，数天乃至数周后，沿淋巴管向心性出现新的结节，排列成串，但引起淋巴结炎者甚少。旧皮损愈合的同时新皮损不断出现，病程延续数个月乃至数年。

（3）播散型：

偶见，可继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致，于远隔部位出现多发性实质性皮下结节，继而软化形成脓肿，日久可溃破。皮损可为多形性改变。

（4）皮肤外型：

罕见，又称“内脏型”或“系统性孢子丝菌病”，多累及免疫力低下者，由血行播散引起，吸入孢子可发生孢子丝菌病，还可侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸及甲状腺等器官。

2.治疗原则

流行区应对污染的腐物、杂草焚烧，尽量消除传染源，切断传染途径；从事造纸、农牧业的人员应做好个人防护；一旦发生皮肤外伤要及时处理，以免感染。

（1）系统药物治疗：

碘化钾既往为治疗孢子丝菌病的首选药，常用10%碘化钾溶液，总疗程3～6个月，其治疗机制仍不清楚。目前，伊曲康唑为治疗孢子丝菌病的一线用药，疗程一般3～6个月，有较好的安全性，治愈率较高。或特比萘芬，疗程3～6个月。

（2）物理治疗：

局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达40～43℃，早晚各1次，30min/次，部分患者可在1～4个月内治愈。

（3）联合治疗：

治疗效果不佳时，可考虑联合治疗。

常见药物的审方要点见图1-4。

二、皮肤用抗真菌药物特点及审方要点

抗真菌药物是指能抑制真菌生长或繁殖或杀死真菌的药物，根据化学结构的不同可分为：抗生素类抗真菌药，如两性霉素B；唑类抗真菌药，如酮康唑；丙烯胺类抗真菌药，如特比萘芬和嘧啶类抗真菌药，如氟胞嘧啶等。

抗生素类抗真菌药包括：多烯类抗生素，如两性霉素B、制霉菌素等；非多烯类抗生素，如灰黄霉素。其中两性霉素B抗真菌活性最强，是唯一可用于治疗深部和皮下真菌感染的多烯类药物。其他多烯类只限于局部应用治疗浅表真菌感染。

唑类抗真菌药可分成咪唑类和三唑类。咪唑类包括酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑和联苯苄唑等，酮康唑等可作为治疗表浅部真菌感染的首选药。三唑类包括伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑等，可作为治疗深部真菌感染的首选药。

本节将重点介绍抗真菌药物咪康唑、酮康唑、曲安奈德益康唑、伊曲康唑、联苯苄唑、特比萘芬、二硫化硒。

1.作用机制

①直接作用于真菌细胞膜，损害细胞膜脂质结构和功能；②影响真菌细胞膜麦角固醇的生物合成；③作用于真菌细胞壁，主要影响几丁质、葡聚糖、甘露聚糖和甘露聚糖-蛋白质复合体；④干扰真菌核酸的合成及其功能；⑤其他不明的作用机制。

2.适应证

参见表1-4。

3.常用药物

咪康唑、酮康唑、曲安奈德益康唑、联苯苄唑、伊曲康唑、特比萘芬、二硫化硒。

4.禁用与慎用（共性的）

参见表1-4。

5.不良反应（常见、严重）

长期使用时可出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着以及继发感染。

6.特殊人群

参见表1-4。

【参考文献】

［1］张学军, 郑捷. 皮肤性病学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［2］杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［3］《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集: 化学药品与生物制品卷 [M]. 2版. 北京: 科学出版社,2020.

［4］中国头癣诊疗指南工作组. 中国头癣诊断和治疗指南 (2018修订版)[J]. 中国真菌学杂志, 2019, 14(1): 4-6.

［5］中国体癣和股癣诊疗指南工作组. 中国体癣和股癣诊疗指南 (2018修订版)[J]. 中国真菌学杂志, 2019,14 (1): 1-3.

审方实操案例

审方实操案例使用步骤：

1.阅读门诊处方或者医嘱。

2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。

3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。

皮肤外用抗真菌药物审方实操案例

审方思维训练卡

一、规范性审核（在相应的方框内打钩）

□处方内容缺项。

□医师签名、签章不规范。

□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。

□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。

□未使用药品规范名称开具处方的。

□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。

□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

□单张处方超过5种药品。

□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。

二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）

参考答案：

该处方为用药不适宜处方。

√ 遴选药品不适宜：伊曲康唑胶囊动物实验有生殖毒性，孕妇不推荐使用，建议该患者谨慎选用抗真菌外用制剂，如酮康唑霜、咪康唑霜、克霉唑霜等。

审方依据：

1.伊曲康唑胶囊药品说明书。

2.卫生部 .处方管理办法［EB/OL］.（2021-06-30）. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3572/200602/dd4277bbf3784ff589b9f12b6a0422ab.shtml.

（易利丹　罗　霞）