第二节 细菌性皮肤病

一、细菌性皮肤病概述

细菌性皮肤病是指由细菌感染及细菌毒素侵袭导致的皮肤病变，可分为球菌性和杆菌性两类，前者主要由葡萄球菌或链球菌感染所致，多发生在正常皮肤上，故又称原发感染（如脓疱病、毛囊炎、疖等）；后者分为特异性感染和非特异性感染，特异性感染包括皮肤结核和麻风，非特异性感染又称继发感染，因引起的皮肤病常发生在原有皮肤病变的基础上，包括革兰氏阴性杆菌如变形杆菌、假单胞菌和大肠埃希菌等所致皮肤感染。

（一）脓疱病

1.疾病概述

脓疱病（impetigo）是一种急性化脓性皮肤病，主要由金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）和/或乙型溶血性链球菌（β-hemolytic streptococcus）引起。

（1）接触传染性脓疱病：

接触传染性脓疱病（impetigo contagiosa）亦称“寻常型脓疱病（impetigo vulgaris）”，由溶血性链球菌或与金黄色葡萄球菌混合感染导致，传染性强，可在儿童中流行。重症患者可并发淋巴结炎、发热，甚至引起败血症或急性肾小球肾炎。

（2）深脓疱病：

深脓疱病（ecthyma）又称“臁疮”，主要由溶血性链球菌导致，多见于营养不良的儿童或老人。好发于小腿或臀部，患者自觉疼痛明显，一般无全身症状，病程2～4周或更长。

（3）大疱性脓疱病：

大疱性脓疱病（impetigo bullosa）主要由金黄色葡萄球菌所致，多见于儿童，成人也可以发生，特别是HIV感染者。好发于面部、躯干和四肢等露出部位，一般无全身症状。

（4）新生儿脓疱病：

新生儿脓疱病（impetigo neonatorum）是发生于新生儿的大疱性脓疱病，发病急骤，传染性强。在面部、躯干及四肢突然发生大疱，疾病发展迅速，数小时或1～2天可波及大部分皮面，黏膜也可受累，可伴高热等全身中毒症状，易并发肺炎、肾炎或脑膜炎而死亡。

（5）葡萄球菌烫伤样皮肤综合征：

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）的致病菌是凝固酶阳性的第Ⅱ组噬菌体71型金黄色葡萄球菌，此菌可产生表皮松解毒素（即剥落毒素），多见于5岁内婴幼儿。本病以全身泛发性红斑、松弛性大疱及大片表皮剥落为特征。皮损有明显疼痛和触痛。病情轻者1～2周后痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命。

2.治疗原则

以外用药物局部治疗为主，皮损广泛或病情严重患者可辅以系统药物治疗。为减少疾病传播，应简单隔离患儿并对已污染的衣物及环境及时消毒。

（1）外用药物治疗：

以杀菌、消炎、干燥为主，脓疱未破者可外用10%炉甘石洗剂，脓疱较大时应抽取疱液，脓疱破溃者可用1：5 000高锰酸钾液或0.5%新霉素溶液清洗湿敷，再外用莫匹罗星软膏等。同时应加强眼、口腔、外阴的护理，注意保持创面干燥。

（2）系统药物治疗：

皮损广泛、病情严重患者应及时使用抗生素，可选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，必要时依据药敏试验选择用药。同时应注意水、电解质平衡，必要时可输注血浆或人血丙种免疫球蛋白。

（二）毛囊炎、疖和痈

1.疾病概述

毛囊炎（folliculitis）、疖（furuncle）和痈（carbuncle）是一组累及毛囊及其周围组织的细菌感染性皮肤病。主要致病菌为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌，偶可为表皮葡萄球菌、链球菌、假单胞菌属、大肠埃希菌等单独或混合感染，也可由真菌性毛囊炎（如糠秕马拉色菌）继发细菌感染所致。常见诱发因素有高温、多汗、搔抓、卫生习惯不良、全身性慢性疾病、器官移植、长期应用糖皮质激素类药物等。特应性皮炎患者患毛囊炎的危险性较高，因为其皮肤表面金黄色葡萄球菌的定植率更高。

（1）毛囊炎：

是局限于毛囊口的化脓性炎症。好发于头面部、颈部、臀部及外阴。发生于头皮且愈后留有脱发和瘢痕者，称为毛囊炎性脱发（folliculitis decalvans）；发生于胡须部称为须疮（sycosis）；发生于颈项部，呈乳头状增生或形成瘢痕硬结者，称为瘢痕疙瘩性毛囊炎（folliculitis keloidalis）。

（2）疖：

是毛囊深部及周围组织的急性化脓性炎症。好发于头面部、颈部和臀部。如多个损害反复发生则称为疖病（furunculosis），患者多存在免疫力低下、长期饮酒、中性粒细胞功能障碍等情况。

（3）痈：

系多个聚集的疖组成，可深达皮下组织。好发于颈、背、臀和大腿等处。可伴局部淋巴结肿大和全身中毒症状，亦可并发败血症。

2.治疗原则

以外用药物治疗为主，酌情选用抗生素系统治疗。

（1）局部用药：

早期未化脓者可外用2%莫匹罗星软膏、2%夫西地酸软膏、鱼石脂软膏、2.5%碘酊。

（2）系统药物治疗：

大的脓肿（直径 ＞ 5cm）伴全身症状者需系统治疗，以下情况应系统应用抗生素：①位于鼻周、鼻腔或外耳道内的毛囊炎；②皮损较大或反复发作；③皮损周围伴有蜂窝织炎；④局部治疗无效。可根据药敏试验选择抗生素，也可选用耐酶青霉素类、头孢类、大环内酯类或喹诺酮类抗生素。痈病患者应积极寻找基础疾病或诱因，并给予相应治疗。

（三）丹毒和蜂窝织炎

1.疾病概述

丹毒（erysipelas）和蜂窝织炎（cellulitis）是一组累及皮肤深部组织的细菌感染性皮肤病。丹毒多由乙型溶血性链球菌感染引起，主要累及淋巴管。蜂窝织炎多由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染引起，少数可由流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌和厌氧菌等引起。

（1）丹毒：

好发于面部、小腿、足背等处，多为单侧性。起病急，前驱症状有高热、寒战，典型皮损为水肿性红斑，可出现淋巴结肿大及不同程度全身症状，病情多在4～5天达高峰。消退后局部可留有轻度色素沉着及脱屑。在红斑基础上发生水疱、大疱或脓疱者，分别称为水疱型、大疱型和脓疱型丹毒；炎症深达皮下组织并引起皮肤坏疽者，称为坏疽型丹毒；皮损一边消退，一边发展扩大，呈岛屿状蔓延者，称为游走型丹毒；若于某处多次反复发作者，称复发型丹毒。下肢丹毒反复发作可致皮肤淋巴管受阻，淋巴液回流不畅，致受累组织肥厚，日久形成象皮肿。

（2）蜂窝织炎：

好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。急性期常伴有疼痛、高热、寒战和全身不适，可有淋巴结炎甚至败血症；慢性期皮肤呈硬化萎缩，类似于硬皮病。

2.治疗原则

以系统药物治疗为主，同时辅以外用药物治疗。

（1）系统药物治疗：

手术治疗已化脓者应行手术切开排脓。早期、足量、高效的抗生素治疗可减缓全身症状、控制炎症蔓延并防止复发。丹毒治疗首选青霉素，一般于2～3天后体温恢复正常，但应持续用药2周左右以防止复发；青霉素过敏者可选用红霉素或喹诺酮类药物。蜂窝织炎发展较为迅速者宜选用抗菌谱较广的第二代或三代头孢类抗菌药物，亦可选用喹诺酮类或新一代大环内酯类药物，必要时依据药敏试验选择抗菌药物。

（2）外用药物治疗：

可用25%～50%硫酸镁或0.2%呋喃西林溶液湿敷和外用莫匹罗星软膏等抗菌药物。

（3）物理治疗：

采用紫外线照射、音频电疗、超短波照射、红外线照射等有一定疗效。

本节脓疱病、毛囊炎、疖和痈都以外用药物治疗为主，只有丹毒和蜂窝织炎以系统药物治疗为主，因此本节将重点列表介绍皮肤外用抗细菌药物，常见药物的审方要点见图1-3，系统治疗用抗菌药物青霉素、红霉素等相关内容详见第二章第一节。

二、皮肤外用抗细菌药物特点及审方要点

1.作用机制

通过抑制或杀灭细菌发挥作用。

2.适应证

参见表1-3。

3.常用药物

莫匹罗星、夫西地酸、红霉素、鱼石脂。

4.禁用与慎用（共性的）

对本品过敏者禁用，其他参见表1-3。

5.不良反应（常见、严重）

主要是用药局部皮肤反应，包括瘙痒、烧灼感等。

6.特殊人群用药（共性的）

参见表1-3。

【参考文献】

［1］张学军, 郑捷. 皮肤性病学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［2］国家卫生计生委医政医管局, 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南 [M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

［3］卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南 [M]. 2版. 重庆: 重庆出版社, 2014.

审方实操案例

审方实操案例使用步骤：

1.阅读门诊处方或者医嘱。

2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。

3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。

皮肤外用抗细菌药物审方实操案例

审方思维训练卡

□处方内容缺项。

□医师签名、签章不规范。

□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。

□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。

□未使用药品规范名称开具处方的。

□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。

一、规范性审核（在相应的方框内打钩）

□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

□单张处方超过5种药品。

□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。

二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）

参考答案：

该处方为用药不适宜处方。

√ 遴选药品不适宜：莫匹罗星软膏基质内含有聚乙二醇，对莫匹罗星或其他含聚乙二醇软膏过敏者禁用。

审方依据：

莫匹罗星软膏药品说明书。

（罗　霞　张毕奎）