1.3　中等血管炎

中等血管炎（MVV）的临床表现复杂，除病史、临床表现和实验室检查外，病理学检查是MVV诊断的重要依据。中等血管炎主要包括KD和结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa, PAN）两种不同类型的疾病。

1.3.1　中等血管炎的临床特点

不同类型的MVV其疾病特点不同、受累器官不同，并有各自独特的临床表现。

KD是一种儿童急性自限性血管炎，特点是发热、皮疹、非渗出性结膜炎、口腔黏膜充血水肿、颈部淋巴结非化脓性肿大、掌跖红斑、手足硬性水肿等，通常几天后可自行消退。未经治疗的患者中20%~25%可能发展为冠状动脉瘤。冠状动脉瘤伴血栓形成引起的缺血性心脏病是KD最常见的死亡原因（Newburger et al, 2004）。

PAN是一种较为罕见的疾病，各年龄段均可发病，但40~60岁更常见。皮肤或皮下结节是该病的典型临床特征，可累及不同的器官。肾血管受累时，不出现肾小球疾病；若累及胃肠道，出血和小肠穿孔是最严重的表现；约60%的患者外周神经系统出现多发性单一神经炎；肌肉、骨骼系统受累包括肌痛和关节痛。

1.3.2　中等血管炎的组织形态学基本特征

中等血管炎的组织形态学改变包括血管壁损伤和继发性改变。

血管壁损伤。①血管壁炎性浸润及损伤：血管壁及其周围组织的炎性细胞浸润，血管壁和/或管壁周围纤维素样坏死，动脉瘤形成。②血管壁增生性改变：平滑肌细胞呈同心圆状增殖，血管壁外膜纤维组织增生。③管腔堵塞：血管内皮细胞肿胀或坏死、血栓栓塞、内膜纤维性增厚及中膜平滑肌细胞增生等致管腔堵塞。④外膜新生血管形成。

血管损伤的继发性改变是由于血管栓塞或血管壁的破坏，造成病变动脉供血的器官发生坏死、梗死、纤维化等。

1.3.3　川崎病

KD是最常见的血管炎综合征之一。主要影响中等动脉，冠状动脉易受累。根据疾病进程可分为急性期和晚期，两者的组织形态学改变不同。

1.KD急性期的组织形态学表现

KD冠状动脉炎的炎性细胞浸润始于外膜和内膜。在KD发病后6~8d死亡患者的尸体解剖中观察到，外膜和内膜均可见少量巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞，但中膜未见炎性细胞浸润。疾病的第10天，内、外弹力板破坏，动脉壁中层出现巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，此时冠状动脉尚未扩张。之后，炎症逐渐扩散，弹力板及平滑肌细胞等结构严重受损，冠状动脉开始扩张，于病程第12天左右可形成动脉瘤。动脉瘤内的血液涡流促进血栓形成，在许多急性阶段死亡的KD尸体解剖病例中可见血栓闭塞性冠状动脉瘤。KD急性期血管壁中浸润的细胞为CD66阳性的中性粒细胞和M2巨噬细胞。中性粒细胞产生和释放的蛋白酶、氧和许多其他分子参与动脉壁的初始损伤。

2.KD晚期的组织形态学表现

KD晚期患者大多数死于心脏缺血或心律失常。组织形态学上，晚期冠状动脉病变可分为两种类型，动脉瘤或轻度扩张。动脉瘤壁可有层状钙化和机化血栓。新鲜血栓阻塞也可能是死亡原因之一。此外，动脉瘤的近端和远端动脉可有同心圆状内膜增厚，推测部分死亡原因是内膜增厚导致管狭窄所致。动脉瘤内的血栓可能机化再通。在KD发病数年后死亡患者的尸体解剖中发现，再通血管的结构与正常动脉的结构相似，一个中心动脉分叉成多个再通血管，这些再通血管连接在一起形成新的冠状动脉血供。然而，由于新生内膜逐渐增厚，再通的血管亦可能阻塞（Mccrindle et al, 2017）。

1.3.4　结节性多动脉炎

PAN是一种少见的与动脉瘤发生相关的中等血管炎。任何年龄段均可发病，以40~60岁为多见，儿童少见，男∶女为（2~3）∶1。血管造影显示动脉瘤和动脉狭窄，尤其是肾脏、肝脏和肠系膜动脉。组织形态学表现为中等动脉或小动脉有炎性渗出及增生，形成节段性、结节性、坏死性血管炎。病变好发于血管分叉处，导致微动脉瘤形成、血栓形成、动脉瘤破裂出血及器官梗死。

PAN的病因可分为两类：一类病因不明，另一类与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染有关。PAN血管损伤的机制尚不完全清楚。与HBV相关的PAN是由于HBV抗原诱导的免疫复合物激活补体，诱导和活化中性粒细胞而引起血管炎性损伤。细胞因子（如IFN-α、IL-2、TNF-α等）可诱导黏附分子表达，使中性粒细胞易与内皮细胞接触，诱发其损伤。抗血管内皮细胞抗体亦可直接作用于血管内皮细胞表面，介导内皮损伤。T细胞介导的免疫机制在PAN的发病过程中也起一定作用。

1.PAN急性坏死阶段的组织形态学表现

PAN的急性炎性坏死阶段，中、小动脉的内、中、外膜三层结构，包括平滑肌及弹力纤维，尤其是内弹力板均破坏消失，被无结构嗜酸性碎块状纤维素样坏死物取代。坏死多起自动脉中膜，继之向内膜及外膜扩展，累及管壁全层。纤维素样坏死波及血管内膜时可致内皮细胞肿胀、脱落和血栓形成，造成管腔狭窄及堵塞。血管壁全层均有重度中性粒细胞浸润及红细胞渗出，外膜更为明显，并有淋巴细胞、单核细胞以及嗜酸性粒细胞等。

2.PAN修复阶段的组织形态学表现

PAN的修复阶段，血管壁的坏死部分被肉芽组织替代，特点是纤维母细胞增生及炎性肉芽组织形成。有时管壁及其周围组织内见由组织细胞和上皮样细胞组成的肉芽肿，偶见多核巨细胞。急性期渗出的细胞逐渐消退，残余少量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。血管内的血栓可机化再通，形成固定在血管壁上的小硬结。最终，血管壁纤维化，破坏的管壁代之以瘢痕组织，管腔狭窄、阻塞或机化血栓再通。

PAN的急性坏死阶段和修复阶段的病变同时存在，尤其在全身性病例，于不同部位可见到多种病变共存的组织形态学表现（Karadag and Jayne, 2018）。

1.3.5　川崎病与结节性多动脉炎的鉴别

KD与PAN的病理学改变、临床病程、预后和治疗均不完全相同，应加以鉴别。在KD中，病变主要发生在由大动脉发出分支后进入实质器官前的中动脉，如肾动脉；而在PAN中，进入实质器官前和实质器官内的动脉可同时受累。在KD中，所有受累动脉的炎症均遵循约6周的急性病程，出现一个峰值，表现为各器官组织形态学的炎性改变同步进行；而在PAN中，急性炎性病变和肉芽肿或瘢痕病变同时存在于同一器官。KD的急性期特点是包括单核/巨噬细胞的炎细胞浸润，而PAN的急性期特点是中性粒细胞浸润的纤维素样坏死（Takahashi et al, 2007）。