第二章　辨治探微

第一节　证候辨析原理与方法

谈到辨证，自然会想到中医学的八纲、脏腑、气血、津液、六经、三焦、卫气营血等各种辨证，同道尽已知悉毋庸赘言。本节所述，旨在探讨因证候本身之变异和某些证候之间的疑似而导致的有关证候之辨析与鉴别问题。

一、证候的变异与疑似

（一）证候自身的变异

一切事物都会因所处的条件或地位不同而使自身发生相应的变异或变化，中医学的证候也不例外。一般来说，举凡患者的体质状况，所患病种，病后所处之病程阶段，发病时之节令气候，以及平素之居处和工作环境等各种有关因素或条件，均可能在一定程度上影响证候而使之发生某些变异。因此，张介宾云“证随人见”，徐大椿则具体归纳说“夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或体气有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老幼，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别；更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异。”（《医学源流论·病同人异论》）所以，对于不同的患者，辨证论治应该区别对待，未可一概而论。这同样也告诉我们，能够引起证候变异的因素是多种多样的。当然这里所说的变异通常是指一定范围内或一定幅度上的变异，并不是毫无规律的乱变，也不是从这一个证候变为完全不同的另一个证候，而是说多数情况下，其原证候的基质仍然存在，并且继续发挥作用。

首先，患者的体质状况与证候便有着较密切的关系，体质方面的特点往往是使证候发生变异的主要因素之一。如素体阳盛之人罹患湿证，则体内湿邪易从热化而成湿热之证；反之，若为阳虚之体而感受湿邪者，则湿易从寒化而成寒湿之证等。《素问·评热病论》也指出“阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出也”，吴有性《温疫论》亦谈到“凡受疫邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人之常也。及言其变，各自不同。或呕或吐，或咽喉干燥，或痰涎涌甚，或纯纯发热，或发热而兼凛凛，或先凛凛而后发热……种种不同，因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别，考其证候各有不同，至论受邪则一也”等，其中着重论述了病同而证异的问题。大意是说：患者的体质状态是证候变异的基础，而其他因素如受邪之深浅等，则是引起变异的条件。按吴有性的归纳，所谓体质，即“气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异”。其实体质乃是人类不同的个体在其形成、发育、成长过程中逐步获得的形质结构和功能活动方面的某种或某些特性。这样的特性一经形成，便可能使同一证候在不同患者身上出现一定程度的变异。因此，辨析证候时，应紧密结合患者的体质状况，从实际出发全面考察和分析。

长期生活或工作的环境，特别是地理环境，也可以给人群打上程度不等的烙印，从而在一定范围内影响证候或使之产生变异。如《素问·五常政大论》便曾经发现“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮”，孙思邈也提出“江南岭表，其地暑湿，其人肌肤脆薄，腠里开疏……关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬”（《备急千金要方》）等。其次，平素之饮食习性或嗜好，也有可能影响到病证的性质。如《素问·异法方宜论》指出：“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡……西方者……华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内……北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”等，又如平素有酒癖茶癖者，亦常有湿热饮邪内伏，因此易使其所患证候夹湿夹饮等；过食肥甘厚味者则易夹痰浊；喜食生冷者易夹寒湿等，皆属于证候的兼夹性变异。

其次，年龄因素也可以促使证候发生变异或加速其变异。如前人云：“小儿乃稚阳之体，故易虚易实，易寒易热”即是一例。然而《黄帝内经》早已指出：对于不同的患者“其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常”（《灵枢·经水》），这就是说考虑患者年龄的老幼以及体态的胖瘦等都是顺应自然的道理。

容易引起证候变异的另一个重要因素是所患疾病的种类不同。因为出现于不同病种中的某些相同的证候，也并不是千篇一律的。它们自身往往各有一定的特点和特殊性，这就是说，证候在一定程度上或一定范围内乃是因病而异的。例如泄泻、白带、阴挺、遗尿、眩晕等不同病种的患者有时都可见到的中气不足或中气下陷之证，虽属病异而证同，原则上均可以“异病同治”，但是应该看到它们各自的具体病机、临床表现等可能或多或少地存在着一定的差异。因此，只有对证候自身给予辨析，紧紧地握住“异中之同”与“同中之异”，才能进一步减少认识的盲目性。

病程演进发展的不同阶段，也会影响证候并使其发生较大的变异，甚至产生根本性质的变化。如痰饮病患者，一般常以咳嗽、咳痰、胸闷等痰湿内蕴、肺失肃降的证候开始，或同时伴有脾运失健等证候。但若病程迁延日久，正气受损，则亦可逐渐演化成为喘促气短、动则尤甚等肺肾气虚或肾不纳气的证候。这就超越了一般变异的幅度，形成了由实转虚的质变。由此可见，即使是同一患者，且所患疾病的名称未变，但因病程之新久不同，病机有异，则具体证候往往也会随之而有相应的变化。因此，临诊辨证应密切监视患者在整个病程中病情的发展或变化，灵活机动地准确判断，对于急重患者，尤应如此。不可持一成不变的观点、僵死地看待入院时或初诊时所辨定的证候。总之不应形而上学地认为辨一次证便可以一劳永逸。

（二）证候之间的雷同与疑似

自然界中，不同事物或现象之间在某些方面的近似，或部分的雷同，乃是常事，人类的病证亦是如此。中医学领域内为数众多的证候之间仍然存在着程度不等的类同或疑似现象。

证候间的疑似，是在反映疾病具体诊断概念的证候名称积累到一定数量时必然出现的。有些证候间的雷同疑似现象是由于它们的病机变化比较接近或临床表现较为相似而引起的。如肝阳上亢与肝阳化风二证便属于近亲或姐妹证候，一般均起源于肝脏自身阴阳的失衡或肝肾阴虚，都不同程度地存在着肝阴虚而肝阳不能潜藏的病机变化，因此两者在临床上皆可表现出程度不等的眩晕等阳气浮动于上的类似症状。这就是有关证候之间相似的病机和相近的症状表现。又如肝气犯胃与肝气犯脾两证，则更为相似，因为它们皆属于“木克土”或“木郁侮土”的范畴，由于郁怒伤肝，肝气郁结横逆，侵扰了脾胃，影响了消化功能，故临床均可出现胁肋胀痛不适，脘腹疼痛闷胀，食欲不振，嗳气，大便异常，脉弦等非常相似的症状，甚至有的文献干脆把它们混为一谈，认为两者间毫无区别。其实，肝气犯胃与肝气犯脾并非完全等同的诊断概念，两者仍是有一定的区别的。如肝气犯胃之证，一般总以胃失和降、浊气上逆之症状最为突出，因而多表现恶心呕吐及胃脘疼痛等症状，且由于“气有余便是火”，所以肝气郁结横逆特剧者，亦有可能演化成肝火，甚至使少数患者之胃络受到灼伤而引起吐血等严重情况，这是肝气犯胃证的特点之一。而肝气犯脾之证则不然，临床表现多以水谷运化失常的症状为主，所以每见肠鸣、腹痛、泄泻等现象，尤以阵发性腹痛、大便稀薄等症状较为突出，此又与肝气犯胃者不同。总之，上述两证虽然各具一定特色，但它们又有着共同的基础，即都是在肝气郁滞或肝气郁结横逆的情况下产生的。所以临证辨证，除了应因人、因病、因时、因地详析所患证候外，还要注意类证或疑似证候的鉴别。

类证，一般是指相互间的病理基础颇为近似的同类证候，它们多半是一些病机方面属于同族的，或具有亲缘关系的证候。如上述两个肝病证候和两个“木克土”的证候便是比较典型的类证。而疑似证候则多半指的是在临床症状的某些比较突出的方面颇为相似的证候。如脾不统血证，肝不藏血证，热迫血溢证，瘀血阻溢证，冲任不固证等以出血为主的证候便属于疑似的范畴。它们的病机虽然各有不同，甚至相去甚远，病性有寒有热，病况有虚有实，但临床上一般都可出现程度不等，部位不一之非外伤性出血现象，如口、鼻、前后阴以及皮下等处的出血症状。若从出血现象这一比较突出的症状而言，那么上述五种证候便处于疑似之间。这些证候的临床表现之所以疑似，乃是由于症状与病机间的复杂关系和“出血”这一笼统的症状本身缺乏特异性而造成的。所以，类证或疑似证的鉴别要领之一便在于使患者的主诉或最突出的症状尽可能的清晰化和具体化，同时并要善于捕捉那些在区别证候方面具有特异性的主症。

同时，还须知道所谓类证与疑似证也是人为划分的，实际上很难截然分割。如有些类证也就是疑似证，而有些疑似证则不一定都是类证，但是，若就它们病机的某一个侧面而言，则又非风马牛不相及。

二、辨别证候的基本法则

前人云“病无定证，医无定法”，因此辨证论治向来主张“机圆法活”，十分灵动。加之往昔医家大都各有师承，认证的尺度并不完全一致，甚至各有侧重，于是更增加了临床“识证”的困惑感。实则古往今来，关于证候本身的辨析与类证的鉴别仍是有一定规律可循的。

长期从事临床实践的医者，假若只注重朴素的诊疗技术经验的积累，则是不够的，还应该通晓辨别证候的逻辑思维方法。因为证候鉴别的方法论与逻辑思维能力，在一定程度上关系到医者的诊疗水平和工作成效。《世医得效方·集证说》谓“古之医者有云：外病自经络入，内病自五脏郁发。然当求其所以证验，庶无差失”，最后又指出“内外之证，其发万端，皆须细辨，且顷刻之变无定，一有所作，其可忽诸”。足见切实掌握中医临证诊断学思维规律与工作方法，不但可以提高医疗质量，而且能够有力地推进实践医学的发展。

辨别证候时一般的逻辑思维形式，主要是诊断学的类比和判断，通常是医者凭借着从书本理论、师承传授或亲身体验等知识材料而构成、已贮存于自己脑海中的证候形象去和患者的实际情况进行比较并做出判断。因此，只有自觉地掌握辨别证候的客观依据和主要原理，明晰各种证候的思维形象和诊断标准，逐步融会贯通中医学的基本理论，才能洞悉有关证候的病机奥秘和患者体内功能变化或紊乱之特点，从而有助于由根本上摆脱经验主义的羁绊和教条主义的束缚。

证候的辨析和鉴别是一项复杂的脑力劳动，它除了受一般诊断学规律的制约外，还与每个医者的临床检查技巧和诊断技术有一定的联系。例如在搜集与评价某些诊断资料时，有的医生特别是老医生，常在方法方式上有其个人的习惯特点或专长，而这些特点或专长同样是在既往的师承、经验和知识积累的基础上逐步形成的。其次又如医者本身的性格特征，对事物的洞察和反映能力，思维的敏捷程度，分析综合与概括能力，以及医生和患者之间的关系等心理因素，都有可能在不同程度上影响证候鉴别工作的质量。然而鉴别和辨析证候时所必须遵循的客观规律和一般原则始终是起着决定性作用的主流。因此，只要认真实践，善于总结，自觉锤炼和培养这方面的能力，则辨别证候的水平必能得到提高，技巧也自然会渐趋于成熟。

具体而言，临诊辨证，收集病情资料要客观全面，仔细认真；鉴别证候，既要重视特异性症状的作用，也不忽视有关的非特异性表现。在构思拟诊之证型概念时，宜从一个证着想。因此应注意深入细致，全面客观。患者所患疾病及其症状是第一性的，医生的辨证概念则是第二性的，在鉴别疑似证时只宜按照各种症状的本来面目和它们之间的固有联系去识别其病理意义，不可主观臆断妄加诠释，应在客观事实和科学的思维基础上，在逻辑推理的基础上建立辨证的结论。

（一）收集诊断依据要客观准确

在收集诊断资料时，要力求客观全面，仔细准确。对于主要的症状，应逐一弄清它们的历史、现状以及同其他症状或周围事物的联系，否则便易导致误诊。如舌质的红与淡，必须区别其是否真红真淡。因为一般在进食、热饮、多言，以及反复用力伸舌之后等，均易使正常的舌质变红；而贫血的患者则虽患热证，其舌色也不一定能红起来。这就要联系舌上津液之多寡，苔色是否发黄等有关情况来全面衡量了。又如小便短黄，也要弄清楚是在什么条件下出现的。若外界气温较高，相对湿度又小，皮肤蒸发量增大，饮量又不足等情况下，尿量虽短且颜色深黄，也不一定是热证的表现。所以采集病史资料定要力求全面、完整，而评价症状的病理意义时则更应客观。举凡诊治对象之性别、年龄、禀赋、工作和生活环境，乃至发病之季节、气候因素等，都要给予应有的考虑。正如王熙所说“土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异……临病之工，宜须两审也”。只有详尽地掌握了患者的全部情况，才能从单纯的病症诊断进入到对整个患者的证候诊断，即趋近于个体化的、比较全面的诊断。

此外，在获得正面的、支持我们拟诊意见的病情资料时，也不可忽视那些具有鉴别诊断意义的其他症状。如已得到渴不欲饮、舌质红、苔黄腻、脉濡数、脘腹闷胀、胃纳减退、大便溏秽、尿黄、发热等支持湿热中阻的诊断资料时，还要从实际需要出发，进一步了解患者吐痰多否，胸腹有无灼热如焚等感觉。并要细询病史，联系发病季节，病前情况，病程久暂及详细的临床经过等，才利于和痰热、湿温、暑温、伏暑之邪阻于胃肠等疑似病证相鉴别。总之，只有获得足够的事实材料，客观地进行分析，才能准确判断，并构成明晰确切的辨证概念。

辨证论治是一种积极的、创造性的劳动，因此还应该取得患者的充分合作与信任。有时还应该适当地向患者宣传解释问诊的意义，以便使得一切陈述都真实可靠。因为一般情况下，患者对自身的病痛感受最深，所以从正确的问诊得来的诊断资料也最有价值。例如脘腹疼痛的患者，通过问诊，若知其发病已久，痛况并不猛烈，胃纳渐减，喜热饮，溺清便溏，摄食后痛况略缓，按压局部或用热水袋后痛况减轻。那么，即使仅凭这些资料，也可以得到一个脾胃虚寒的初步印象。但是，任何主诉和自觉症状都来自患者本身的感觉，往往带有不同程度的主观色彩，而辨证所依凭的指标大都是患者的自觉症状，因此运用问诊收集诊断资料时定要反复核实客观对待，切忌任何诱导或暗示性询问。同时还要注意患者由于某些原因而有意无意地歪曲症状，或因碍于情面吞吞吐吐等，都不利于疑似病证的鉴别。正如程国彭所说“医家误，不直说，讳疾试医工与拙。所伤所作只君知，纵有名家猜不出”（《医中百误歌》）。

进行四诊检查，要把全部注意力都集中到患者身上，全神贯注地诊察和思考。以切脉为例，要像喻昌所指出的“有志于脉者，必先凝神不分，如学射者，先学不瞬，自为深造，庶乎得心应手”，绝不可心不在焉而使切诊流于形式。

（二）重视特异性症状，也不忽视非特异性表现

当患者所患病证的各种征象业已充分显露，并已包含着一个或几个足以反映某种病机变化的特异性症状时，提示我们一个可能性最大的、关于该证候的诊断概念。所谓特异性症状，是指一个证或一病所特有的，具有代表性或具有典型意义的症状和体征。换言之，特异性症状也就是那些“只此一家，别无分店”的症状，若已获得足够的关于某一病证之特异性症状，和间接支持该证之非特异性症状，则诊断之准确性便大为增强。例如已表现出两胁窜痛，目睛发胀，情绪抑郁，容易发怒等特异性症状，再加上喜出长气，脉弦，月经紊乱等非特异性表现，便可得出比较准确之肝气郁滞的证型诊断。

有时，某些具有诊断学意义，且又互相联系的一般症状或体征，尽管它们无明显的特异性，但亦可起到提示某种证候的作用。当然，非特异性症状或症候群所提供之辨证准确性仍不如特异性症状可靠，因为后者乃是借以诊断该证之主要依据或鉴别指标，而前者则仅是鉴别诊断之补充或参考而已。

从上所说的特异性症状或非特异性表现也不是绝对的，如从某一个具体的的证型看来，某一症状是属于特异性表现，但对于其他有关的证型而言，则又是非特异性的了。所以，不可脱离具体的证型概念而孤立地谈论症状的特异性与非特异性。例如目睛干涩等症状是肝阴虚证的特异性表现，但对于肾阴虚证而言则又是非特异性的了。夜间咽干得饮可解等是肾阴虚的特征之一，而对于肝阴虚证则又属于非特异性表现。假若抛开具体的证，则无法划分两者的界限。再如潮热、盗汗、颧红、五心烦热、口干咽燥、便秘尿黄、舌黄少津、脉细数等一般阴虚内热现象，对于“阴虚”或“阴虚内热”这一基础证的诊断具有特异性，但还不能确定究竟是哪一个内脏的阴虚。若为肺阴虚，或阴虚肺燥之证，则通常可见呛咳无痰、鼻腔干燥等固有的特异性表现。一般阴虚或阴虚内热症状虽不是肺阴虚之特异性症状，但是它可以有力地支持或佐证肺阴虚或阴虚肺燥之存在。由于阴虚或阴虚内热属于基础证范畴，因此对于其他各脏的阴虚证之诊断亦可发挥同样的作用。故临诊辨证，既要重视各种特异性症状之鉴别诊断价值，同时也不可低估或忽视有关的各种非特异性表现。

具体病证的临床表现是错综复杂的，其中往往夹杂着一些似是而非的疑似情况需待辨析。这就要彻底弄清此证与彼证的区别，熟悉主要的鉴别指标或各自的特异性症状。鉴别之法，是对有关各证逐一地进行筛选，客观的给予排除或肯定。若所拟诊之证型不足以全面概括或解释患者所有的症状，且又缺乏支持此一证型之特异性表现，则此证之诊断便难以成立。

总之，疑似病证之鉴别要领，在于掌握各种常见证之特异性症状，同时又不排斥有关的一般症状或非特异性表现的补充或佐证作用。

（三）用一个证候概括诊断

分析病情，考虑辨证，必须明白各种症状产生机制、病理性质和临床意义，同时要善于发掘各症状之间合乎逻辑的联系，从而给予客观全面的综合评定。在构思初步拟诊的证候时，首先宜从一种病机着眼、尽可能地用一个具体的证来概括患者的全部临床表现。若单一的病机和单一的证不足与解释其全部症状，并难以概括其整体的病理变化时，则可考虑其是否有两个或两个以上的证（复合证）同时存在。若为多级复合证，则分清它们的主次，明确病机变化的主从关系，弄清谁是原发改变，谁是继发变化，谁是兼夹证，谁是并发证等，即判明孰为因，孰是果，然后按照实际情况用相应之复合证名来加以表述。

正确运用单一病机和一种证型考虑辨证的办法，可使我们容易抓住病机变化的主流，并找到最根本的证。尤其是对于那些临床经过比较复杂，且有某些特殊传变规律的疾病，由于脏腑间相互影响，常衍化出一系列复杂的证候。此时宜先从一元化的辨证设想出发，把所有的症状连贯起来思考，全面地进行综合判断。不可孤立、片面地平均看待同一患者身上出现的每一种症状，否则难以找到主证。如某一非阳虚之体而外感寒邪，当其已入里化热，邪热炽盛，证见日晡潮热，大便秘结，腹胀痛拒按，手足汗出，神昏谵语，脉洪大，苔黄而垢等现象。若孤立地分析每一个症状，只去罗列各种可能的病因和病机，不围绕某一种可能性最大的证连贯起来思索，则难以做出正确的总括性判断。反之，若先从一个证或一种病机着眼，综合考查其全部表现，根据腹痛拒按，便秘潮热，汗出神昏等线索，进一步查明有无口渴引饮，是否持续发热，日晡更剧，寸口脉是否有力，腹诊是否触及坚硬累累的粪团等。只要具有这些情况，那就不难判明其属于里热实证，病位主在阳明胃腑，诊断当为热结阳明之证。至于神昏谵语，烦躁不安等，乃是阳明浊热之气熏蒸于上，神明受扰所致；手足汗出是热迫汗泄，两者均属继发性病变。这样抓住了热结阳明胃腑这一主要病机，顺利解释上述全部症状。

三、鉴别证候之思维方法

正确的思维方法，对于区分疑似、识别病证均有重要意义，可以解决医者的主观认识和患者的客观实际之间的矛盾。

具体地说，应该正确地运用初步拟诊的证候印象；在四诊过程中要灵活而切实地进行探索和思考；自觉注意克服辨证问题上的形而上学思想的影响。

凡是有经验的医生，接触患者之后，便能较快地产生一个初步的拟诊印象。这种印象是在看到患者的神色状态时形成的，是在听到主诉之后产生的。如主诉乏力，同时表现声低息短、少气懒言等，可以构成“气虚”证的初步印象；面色萎黄，食欲不振等，能使人想到“脾虚”。

初步辨证印象多数是比较可靠的，而且能在一定范围内指出进一步继续诊查的方向，使疑似证之鉴别能够围绕着一个中心重点去进行。既有利于缩短辨证的时间，又可避免追踪问诊内容等的疏漏。

随着某些新症状、新体征的发现，初步拟诊的印象或者获得进一步的补充与证实，或者须作部分修改，甚至完全被推翻等，都是正常现象。即使初步印象被完全否定或淘汰也不要紧，旧的意见被扬弃了，必然会产生新的印象，而新的印象又将继续引导进一步的诊察，以保持四诊有中心，鉴别有方向。

若拟诊之印象经不起事实的检验，自应放弃，并重新考虑新的诊断意见。假若偏执已见，有意或无意地歪曲新发现的症状及其固有意义。甚至让新事实屈从于旧印象，那必然导致误诊。所以既要充分重视并发挥初步拟诊印象的引领作用，使之为深入辨证或鉴别疑似开辟道路，然而又不可过于自信或偏执，否则便有可能使创造性的辨证思维遭受制约。

唯物辩证的认识论是能动的反映论，不是机械的反映论。临诊辨证，虽然要充分尊重患者的症状和体征，但这并不意味着对于各种症状便可不加分析或不予取舍地单纯罗列。辨证思维要求我们边检察、边发掘、边思考各种症状间的有机联系，通过抽象思维，把患者体内的病机变化尽可能地揭示出来，并抓住其主流。这就必须对众多的症状仔细进行筛选，有时要撇开其中非主流的某一侧面，才有利于透露病机变化的本质；有时则要撇开某种直接的表现，才便于获取其中主要的、能反映病机主流的东西。

笔者曾诊治一例左侧输尿管结石的患者马某，男性，年60岁。主诉：左腰部及少腹疼痛已数月，尿急，尿频，排尿疼痛，伴有血尿，并有溲出砂粒之既往史。X线片显示左侧输尿管上段结石。脉象弦滑，舌质略红，苔色褐黑厚腻、湿润，四周环绕黄腻苔，近舌缘处苔渐变薄。经反复核实，完全排除了染苔或假色，确诊其苔色为真黑。患者一般状况好，饮食起居如常。根据这些情况，笔者毅然撇开了黑苔这一突出的征象，辨证为膀胱湿热。予清热利湿，理气通淋法进行治疗（方用茯苓18g，泽泻12g，小茴香10g，车前子12g，金钱草20g，刺黄柏6g，海金沙12g，石韦15g，牛膝6g，香附9g，瞿麦12g），服药1周后，腰腹疼痛渐缓，排出砂粒状结石3枚，黑苔渐退，最后完全消失，泌尿系之不适症状亦彻底解除。

这个例子说明对于患者所表现的症状，在评价其病理意义时确需撇开非主流的部分。同时也告诉我们，正确的思维总是以分析和综合的统一为前提的，而所谓统一，就是使两者有机地结合起来。在分析每个具体症状时，要像显微镜下那样过细，而综合整体情况时，则要像高山远眺俯瞰大地那样囊括全盘。不可轻率综合或随意判断，更不能硬搬书本上的现成概念。要从客观存在的事实出发，从分析这些事实中找出道理。就以舌苔发黑为例，假若只从书本概念去考虑，那么黑为肾色，舌苔发黑应考虑肾色外露、真脏色现，病况危笃，寒证见此是为寒极，热证见此是火极似水、真热假寒之象，总属寒或热发展到了极端的表现等。但是根据该病例的实际情况，其所患疾病既非温病、亦非伤寒，也未处于感染性疾病的极期或末期，不存在寒极或热极的客观条件。舌质红、苔腻，血尿、伴有尿路刺激症状，显示湿热注于膀胱。其苔心褐黑，系因湿热郁蒸，由黄腻苔转化而成，是体内湿热较盛之故，与书本理论并不完全相同。因此予清热祛湿之剂遂令黑苔退去。

要自觉克服辨证问题上的形而上学的思想影响。因为疾病是一种不断发展变化的运动过程，医者每次的诊查，都只能见到该过程某一阶段中的一个或几个侧面。所以，对于某些病程经过较长的病证，还需要连续的观察其动态，甚至通过必要的试探性治疗等，才能获得完整的认识。如像某些顽痰或瘀血等证的鉴别，有时就往往要经历这样的过程。所以疑似证的鉴别也必须经受时间或实践的检验，不可醉心于一时一次之诊查所得。

对于患者的症状，定要全面看待。所谓特异性表现，大体上包括特异性症状与特异性症候群等两个方面。前者通常是每个独立的病或证所特有的、具有独特代表性。例如心悸，一般就是中医学心病的特异性症状；胁痛，是肝病的特异性症状；而目睛干涩则为肝阴虚证的特异性症状；后者则是一组综合症状群，常能更充分地反映或代表某一种病或证。例如胁肋不舒或疼痛，易激怒，头目不适，痉挛抽搐，脉弦等，是中医学肝病（或病位在肝）的特异性症状群；而目睛干涩，视力减退或夜盲，巅顶或两颞隐痛，眩晕耳鸣等，则是肝阴虚的特异性症状群。但无论特异性症状或特异性症状群，都不可视为绝对的。若将特异性症状群中的某一个症状或体征分割开来，则该项症状便可能丧失其特异性。如孤立地看弦脉，则此种脉象便没有明显的特异性，因为它除了反映肝胆疾病外，还可能是痛症、痰饮、疟疾、癥瘕、阴疝等多种病证的表现，也可能是健康人们的脉象。当然，某些症状即使单独看亦往往不失其特异性者，如目睛干涩仍是肝阴虚之特有征象，这是鉴别疑似证时最值得重视的、特异性程度较高的症状，似乎是绝对的。然而若能在该症状的基础上再查得脉弦细，舌红少津，眩晕，胁肋隐痛，烦热易怒，肢麻筋挛等其他有关症状，那么诊断肝阴虚证的依据便更加充分了。因此，鉴别疑似证之全面根据应当是特异性症状与非特异性的互相结合与相互补充，不可仅持单一的特异性症状。

总之，要在事实和正确思维的基础上，在逻辑推理的基础上进行疑似证的辨析，切忌主观臆断。在了解病况，收集鉴别诊断资料时，要力求客观全面，仔细准确。对于各种主要症状，应查清其来龙去脉，并看到其与周围事物和其他症状之联系。

四、具体证候自身的辨析

对每一具体证候本身给予必要的剖析，是临诊辨证的重要环节。由于证候常因人、因病、因时、因地等条件不同而产生一定幅度的变异，所以，对于证候本身也要给予应有的考察和必要的辨析。辨析的方法即根据中医学的整体观念和“证随人见”等传统看法，结合患者的体质状况，所患疾病种类、受病的部位、基本证型、发病时令、居处环境等具体情况，实事求是恰如其分地给予科学分析和准确判断。

例如临床常见的湿热证，当此证候基本确定之后，便可从以下几个方面去作进一步的辨析。

首先从体质状况进行辨析，因本证一般多由湿郁酿热而来，故对于杂病中的湿热证患者，其体质状况在发病论上占有一定的地位。据笔者多年的临床诊察，本证常见于“阳脏”或“火体”之人，且以腠理致密、肤色微黑、体型中瘦者居多；而“阴脏”“寒体”腠疏、肤白、体胖之人，其发病率不及前者（统计资料原发表于《云南医药》1979年第2期1页）。这在一定程度上提示湿郁能否化热，也是有条件的，而禀赋体质便是基本条件之一。因此，从诊断的“或然率”着想，结合患者的体质进行必要的分析，是有意义的。

联系所患病种，结合具体病位进行辨析，则可以在共性表现的基础上进一步弄清其不同的个性情况。如外症疮疡，湿热浸淫肌肤或流溢肤表者，可见皮肤湿疹，痈肿、疮疡等，局部易呈糜烂，创面不断溢出黄色脂水，或者皮肤发红有光泽等。痹证等病，湿热蕴于经络之证，则因络道壅塞，可见肢体痿软、痹痛，骨骱热疼，关节屈伸不利，或局部肿胀发红等。黄疸病中的阳黄，由于湿热郁蒸肝胆，致疏泄无权，则可见周身面目发黄，色泽鲜明如橘皮，胁肋满闷，纳呆腹胀等；单纯的湿热蕴积于肝经之证，则一般仅觉口苦，目赤多眵，以及女性外阴湿痒，男性睾丸阴囊红肿灼痛等现象。脾蕴湿热之证，因导致运化失司，可见脘腹闷胀，食欲不振，肢体困乏，口中发黏等。湿热在胃，熏蒸于上，轻则恶心呕吐，胃纳呆滞，牙龈红肿，口气臭秽；重则熏蒸肝胆，亦可致胆液外泄而出现黄疸等。湿热扰心，则可出现心胸憋闷，舌糜赤肿，失眠，神志不安或嗜睡等现象；若湿热之邪移于小肠，则排尿淋痛，色赤混浊等。淋病等属于膀胱湿热证者，可见尿频灼热急痛，尿色黄浊，或膏淋、血尿等。湿热壅肺证，可见胸闷咳嗽，痰液黏秽，或夹脓血而腥臭；轻者或仅见涕浊量多，鼻翼红肿发亮等。痢疾患者中，属于湿热搏结于大肠者，则下痢脓血，便溏灼肛，肛门湿痒，伴有分泌物等。下焦湿热或湿热下注之证，则女性患者可见带下赤白黄臭，阴蚀阴疮，或阴挺并溢出黄色分泌液；男性可出现白浊、遗精等现象。此外如癃闭等病，属于湿热弥漫、郁闭三焦，致气化失宣，水道不利者，则可导致尿闭，甚或小便涓滴全无等严重病候。于兹可见湿热杂病，临床症状繁多，从湿热本证分析，它们除了不同程度或多或少地存在着假渴、纳呆、脘闷、尿黄、苔腻、舌红、脉濡等共性症状外，每因所患的疾病种类的不同，病邪盘踞的部位有异，湿热之轻重不等而有各式各样的个性表现，只有具体加以辨析，才能提高辨证的准确率。

从证候的具体类型进行辨析，湿热证一般尚应区分其属于热盛型和湿盛型两类证型。若证型属于热盛于湿者，通常可见面色油垢而微黄，口气臭秽、头身虽痛但沉重感不突出，汗多黏稠酸臭，腹部闷胀感较轻，或伴有疼痛不适，口渴欲饮，饮后不舒，大便酸臭或便秘，或自利而有灼肛感，尿色深黄或色赤而短，或混浊不清，舌质红赤，苔黄腻少津，脉多现濡数之象，体温一般较高等。反之，证型属湿盛于热者，则面色多见淡黄而滞，或微现水肿，或有嗜睡现象，头重痛如裹如蒙，身重难以转侧，汗出黏稠，胸腹闷胀感较突出，口渴现象不明显，或渴不欲饮，或漱水而不欲咽，大便溏薄或水泻，排尿不爽，尿色淡黄或微浑或清白，舌质微红，苔白厚黏稠多液，脉多表现濡缓之象，体温易呈持续低热而午后较高等。对于此类证候给予必要的证型辨析，可以进一步增强临床治疗立方遣药的针对性。

从发病节令方面进行辨析，有助于湿热证与湿温病，或暑温夹湿、暑温弥漫三焦，或与伏暑邪据少阳或阻于胃肠等疑似病证的鉴别。因杂病中的湿热证，其发病不受时令限制，可泛见于四时，而湿温之发病，则每有明显的季节性，多见于夏末初秋雨湿较盛之时。暑温每见于盛夏，伏暑则多发作于秋冬之季，这在鉴别诊断方面均有一定的意义。

从患者居住的环境条件进行辨析，据笔者所见（统计资料同前）在百例湿热患者中，具有长期居住于潮湿之地或作业环境比较潮湿之既往史的患者约占47%。这虽然诊断价值不高，然而在预防医学方面亦不无指导意义。

至于复合证候本身的辨析，则更多了一层复杂性，特别是在区分某些多级复合证的各个子项证候之主次时，又不可被症状表现得明显与否所左右。因为尽管是临床症状十分突出的“显证”，也并非全部都是该复合证的主流所在。反之，有时在多级复合证中起支配或决定作用的，或即将发挥主导作用的证候却是目前症状尚不明显或并不十分突出的“隐证”或“半隐证”。所以在进行多级复合证的本证辨析时，必须注意在明显的证候后面还可能潜存着更为重要的、但因其症状目前尚不明显、表现还不突出而易被医者所忽略的某种潜隐性证候。例如某些胃气虚寒、脾失健运之证幕后潜藏着的肾阳不足或命门火衰等证；肝阴不足、肝阳上亢或肝风内动证后面的肾阴虚证；肺蕴痰湿、水停心下之证后面的脾失健运或下元虚亏等证；以及在“缓则治其本”这一治则所属范围内的不少“本”证，大部分都属于此类。再如多年来形成的，对于年久之喘症患者“发作时治肺，休止时治肾”等治则或治法，都涉及“隐证”的辨析问题。此是张老经验之谈，临证之际应予适当注意。

五、疑似性证候的辨析

在一些有关的证候之间，不仅临床症状有相似之处和不同之点，而且在病机方面往往也具有某种同一性与差别。因此诊疗实践中常常会碰到一些虽类似而实非或不尽相同的证候。对于这些疑似性“类证”则应看出异中之同，也应看出同中之异。只有通过比较，才能进行鉴别。所以，此类证候之鉴别，首先必须借助于正确的“比较”。这也就是说：医生既要善于从那些表面上有差异的证候中看到它们在病机方面可能存在的共同点；同时又当由症状表现颇为近似的若干证候中揭露出它们在病机等方面的差异。

具体而言，鉴别类似证或区别疑似证时所用的比较法，绝不可只凭单一的条件片面地去进行，这也就是黑格尔所强调的不能只“注意其一，便忘其他”（《小逻辑》）。因为作为逻辑方法之一的“比较法”其自身也存在着一定的局限性。如列宁便曾指出“任何比较都不会十全十美，这一点大家早就知道了。任何比较只是拿所比较的事物或概念的一个方面或几个方面来相比，而暂时地和有条件地撇开其他方面”（《列宁全集》）。所以正确的鉴别证候的比较方法，必须对有关的证候作多方面的分析与对比，从而在取得全面认识的基础上做出准确的判断。一般来说，在面对若干类似证或疑似证候时，不仅要比较它们各自的主要症状，抓住其特异性表现，而且还要从病因病机等各方面全面地进行分析与比较，尽可能地扩大对比面。例如前述的肝气犯胃与肝气犯脾两证，若单纯只去比较它们的病因和原发病机，则均为“木克土”，两者本无轩轾；又若单纯地去比较它们各自的较为突出的典型症状，那么肝气犯胃证易见恶心呕吐及胃脘疼痛，肝气犯脾则多见腹泻肠鸣腹痛等，两者似乎又截然不同。其实肝气犯胃与肝气犯脾乃是两种既有联系又有区别的证候，而且合并出现的机会也不少。全面地分析和比较便可发现，此两证的患者都有程度不等的情志内伤或抑郁不乐的病史和易于激怒等现象，且其病情易受精神因素的影响，如心情舒畅则症状常可减轻或消失，反之病情便可加剧，在症状方面则都有不同程度的胁肋部胀痛不适，脘腹疼痛或闷胀，以及食欲不振、脉弦等相似的表现，这反映了两者的共性。若从各自的典型症状和继发性的病机特点等方面进行全面分析对比，则肝气犯胃之证一般皆以胃失和降，浊气上逆之症状最为突出，故易表现嗳气、恶心、呕吐及胃脘疼痛等。又由于“气有余便是火”，所以凡肝气郁结较剧或横逆太过者，亦有可能演化为肝火，甚至因肝火灼伤胃络而引起吐血等严重病态，此为肝火犯胃之具体病机和临床特点，也可说是它的个性表现。而肝气犯脾之证，则临床表现多以水谷运化失常的现象为主，所以常见泄泻、肠鸣腹痛等症状，尤以阵发性腹痛，大便稀溏等症状比较突出，此为肝气犯脾之特点和个性所在。然而无论是胃失和降或脾失健运的病变又都是在肝气郁滞或肝气郁结横逆的基础上产生的，这又是上述两证的共性。

鉴别疑似证候，同样也离不开全面地分析、多方地比较与准确地判断。而且事前对于病情资料的收集定要客观、全面、仔细、认真与准确；鉴别之际既要重视特异性症状的指示性作用，同时也不忽视有关的非特异性表现；构思拟诊的辨证印象宜先从一个主要的证候着想等，均已详述于前。

例如脾不统血，肝不藏血，热迫血溢，瘀阻血溢，以及冲任不固等证候，若从笼统的“出血现象”这一比较突出的共有症状看，则它们皆属于疑似证候的范畴。因为上述五证均有相同之点，都可以出现程度不等、部位不不一的非外伤性出血。临床上凡遇到非外伤性出血患者，一般都应想到上述各种证候的可能。但首先从虚实情况加以分析，则其中脾不统血与冲任不固者一般皆属虚证范畴；而肝不藏血，热迫血溢，瘀阻血溢等证则通常都是实证或虚实互见之证。仔细地从症状、疾病种类和病机等方面逐一加以比较，则脾不统血之证多表现为便血、崩漏等身半以下的慢性反复性出血，血色或淡或黯，质地常较清稀，舌质亦以淡胖者居多，且一般总多少伴有四肢无力、食欲不振等脾气虚衰的症状。肝不藏血之证，其出血症状来势一般比较凶猛，多为突然涌出，发病之前每有抑郁不乐或恚怒伤肝之病史，且其证情又以偏热者居多，临床上易见肝热、肝火或肝阳上亢等现象。热迫血溢或血热妄行之证，一般皆在血分热炽或各种火证的基础上出现的，起病通常较急，出血量较多范围较宽，血色鲜艳，或伴有发热，或胸腹之内有灼热感，其原发证候多为全身性的实热实火，但亦有起于虚热虚火者，且受病范围可宽可狭，宽者热在全身如热入营血等；狭者热在局部如单纯的胃热出血，齿衄或肺热咯血等。冲任不固下元虚损之证的出血，一般仅见于妇科，常由肝脾肾之不足而引起，多在肝肾两虚或脾肾两虚的基础上出现阴道出血或月经过多，或经行淋漓难尽等，且常伴有小腹部之隐痛下坠等不适感觉。瘀阻血溢之出血，发生率较低，临床并不多见，有时可与气滞、寒凝、火毒等证合并出现，偶见于某些崩漏、产后恶露不尽或个别齿衄患者。当然上述的分析、对比和认识，不过是笔者个人临证多年的一孔之见，漏万之处自知难免。

综上所述，本证辨析和类似证、疑似证鉴别的关键均在于观其“同”而察其“异”，切忌以点带面，以偏概全。因为有关的证候之间的近似、类似或疑似，表明它们在病机方面的某些同一性和一致性；而在症状特点方面的不同或相异，以及同一证候本身在不同条件下可能出现的变异等，则又提示出它们间固有的差别或不一致性。所以，在辨证思维过程中，“观同”与“察异”两种思维方式缺一不可。只有巧妙地运用“相同”与“相异”两种思维方法，使两者辩证地统一起来而互为补益，方能洞悉隐情，从而准确地辨析和鉴别证候。从证候鉴别的角度看，“相异”的思维，似乎更显得重要，无论是对某一证候本身的辨析或是对某一组类证或疑似证进行鉴别，都毫不例外地要在“相同”的基础上创造性地运用“相异”的思维方法，才有可能圆满地完成证候鉴别诊断的任务。

在辨析和鉴别证候的过程中，医者必须切实掌握各种证候的诊断标准，但又不可僵死地看待这些标准，同时还要注意研究证候的非典型表现，认识各种不典型证候，只有如此，才能进一步提高辨证的准确率。一般所谓的典型表现，是指某种证候经常出现的，大量的、普遍存在的而且具有一定特征性的症状。证候的诊断标准，通常也就是在典型症状的基础上经过提炼而制订出来的。然而证候的临床表现除了典型的一面外，同时还具有非典型的一面。所谓非典型症状和不典型证候，即不完全符合恒情常理的表现和下述这样的证候。如像某些轻型证候、早期证候、晚期证候、中间型证候、过渡性证候、兼夹性证候，以及特殊型证候等，便可能以程度不等的非典型姿态出现。这说明证候及其临床症状本来就是一定的病理条件下的产物，若条件悬殊，便会有所不同。因此，辨析和鉴别证候时所应掌握的另一个重要环节，便是善于“谨守病机”索隐探微，明确证候的典型症状与非典型症状都是相对的，从而自觉地将两者辩证地统一或协调起来，为我所用。故当大力提倡“活泼地”辩证地去进行证候鉴别诊断工作，彻底摒弃形而上学思想方法的影响。

总之，鉴别证候的正确方法，在于获得足够的、有关病情诊断的确实资料，全面地进行分析比较与综合思考，客观准确地做出判断。既要掌握各种特异性症状和不同证候的典型表现，尽可能地先从一个主要的病机着想，优先考虑常见证候等；同时又必须知道这些原则或要领也不是僵死的或绝对的。识别证候的最高准则乃是对患者具体情况具体分析。只要从客观实际出发，活用原则，对每个患者的具体情况作了具体的科学分析，不主观，不武断，那么上述的诊断原理便能落到实处，鉴别证候的水平和准确率自然也就有希望提高了。

【编者评注】

本文是张老为《中医证候鉴别诊断学》）撰写的总论之一，该文论述了证候自身发生变异的机制和相互出现疑似和类似的情况原委，并指出辨析有关证候的原则与方法，对临床辨证具有实际指导意义。既有较系统而深刻的理论又有可操作的方法和实例，值得仔细阅读参考。