第五节　中医学领域内的疾病与症状

一、中医学领域里的疾病及其梗概

临床诊疗过程中，辨病与辨证相结合的诊断方式是中医学的优良传统和卓越认识，张机《伤寒杂病论》早已充分体现了这种精神，并为后世树立了楷模。长期以来，凡属正确的病名，都从总的方面不同程度地反映着人体的异常变化，它与具体证候纵横交织和自然结合，便构成各种比较清晰而完整的中医诊断概念，较全面深刻的反映着疾病的本质。因此，符合实际的中医病名并非可有可无或无足轻重。为了进一步提高中医临床诊疗质量，在认真辨证的同时，必须克服轻视或忽视中医病名诊断的倾向，增强对于疾病意义和“专病、专方、专药”作用的认识。

基于上述看法，笔者先后查阅了大量的中医文献古籍，有目的、有计划地对前人著录的疾病名称、临床表现及治疗医药等进行了深入系统的整理研究，共得中医传统病名3 744种。现拟从其历史渊源，基本概念，分类方法，演变转化及诊断治疗等方面系统汇报，供医疗、医学、科研参考。

1.疾病的历史渊源

疾病的问题实际上是一个既古老又年轻的问题，是目前仍需继续深入进行探索的人类医学的基本概念。无论东方或西方医学，几乎全是由认识各种疾病开始的。从汉字的渊源看，“疾”字，古写作或，《说文解字》段注云“析言之，则病为疾加；浑言之，则疾亦病也。矢能伤人，矢之去甚速，故从矢会意”。究其所指，大概是人被流矢所伤，甚至卧床不起的形象。“病”字，古写作，《说文解字》云“病，疾加也”。大意是说人失去了正常的健康状态和活动能力，终于不得不像筷子放在桌面上一样，躺在床上。因为“疒”字头古写为，这字直接是由古床字“爿”再加一横衍化而来。所以《说文解字》谓“疒，倚也，人有疾病也，象依箸之形。”徐灏著《说文解字注笺》亦云“灝谓爿疑只象卧寝，从爿建类，从一指事，即古床字，人有疾则卧时多，故凡疾病字皆用为偏旁，久而遂专其义。”

《黄帝内经》著录的病名约三百余种，说明我国古代医家关于疾病的认识远比当时对证候的认识丰富。在此之前，甲骨文便出现已出现了疾字，并有疾首、疾目、疾耳、疾腹、龋、蛊、疟疥等有关疾病的文字。《山海经》中涉及蛊、疫、疠、厥、痴、聋、疥、肿、痈、疽、疣、瘿、风、心痛等二十多种疾病名称和一百多种可以治疗疾病的药物。《周礼·天官·疾医》则明确地记载着“四时皆有疠疾：春时有痟首疾；夏时有痒疥疾，秋有疟寒疾，冬有咳上气疾”等。长沙马王堆出土的医简《五十二病方》也分别记述了伤痉、婴儿瘈、狂犬人、蛭蚀病、膏溺、肠、牝痔、疽病等五十二中疾病名和外伤以及治疗方法。《伤寒杂病论》记述了不少疾病的脉证并治。《诸病源候论》共载病名一千余个。后经历代医家的不断补充和发展，迄今为止，笔者已收集到中医病名3 744个。

中医病名种类繁多，历史悠久。有的沿用至今，有的则已趋于淘汰。从历代文献的记载情况看，多种病都是在《黄帝内经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》记载的基础上发展起来的。其中有的病名经历了由肯定到否定的过程。扬弃了某些错误的观点，从而使一些疾病的命名水平有所上升。

从黄疸病的记载看，《素问·平人气象论》云：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》谓：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《金匮要略》在此基础上进一步把黄疸病分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、黄疸，统称为“五疸”，大体上是从病机和症状的角度命名。《诸病源候论》又在五疸的基础上增加了湿疸、胞疸九疸（胃疸、心疸、肾疸、肠疸、膏疸、舌疸、体疸、肉疸、肝疸），其后有的文献中尚有胆疸、色疸、鼠疸等记载。但历代医家仍以沿袭黄疸、谷疸、女劳疸、黑疸、酒疸者为多，而胞疸、鼠疸等病名则未继续引用。

有的病名随着历史的推移，其概念的内涵与外延也在不断地扩大和更新。如“痨瘵”病，最初在《肘后备急方》中称之为“尸注”“鬼注”。认为是由于尸体传注或鬼怪作祟所致。其后在历代医书中还有“劳极”“传尸劳”“传尸”“殗殜”“无辜”“转注”“伏连”“飞尸”“天钩”“鬼疰”等病名的记载。到了宋代《普济本事方》明确指出本病的病因为“肺虫”导致的传染病，从而否定了鬼神迷信观念，至陈言《三因极一病证方论》始以“痨瘵”命名，此后沿用至今。

《伤寒杂病论》各篇均冠以“××病脉证并治”，开创了中医辨病与辨证结合的先河。宋代名医朱肱认为历代医家把“伤寒”（广义）作为四时多种外感病的统称，“名实混淆，是非纷乱”，因此他具体地将伤寒与伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、温疫、中湿、湿温、痓病、温毒等病区别开来，认为“名定而实辨”这样才可“因名识病，因病识证，而治无差误。”

中医辨病发展到宋代便渐为“辨证”所取代。其原因之一是由于长期战乱，人民生活极端困苦，疾病丛生，问题复杂，固有的病名已不能完全包括当时的病证，单纯辨病已不能满足诊断的需要。另在治疗上，“古方不能尽治今病”的见解，已成为多数医学家们的共同看法。三是以金元四大家为代表的医家均反对忽视辨证，反对机械套用《局方发挥》和滥用辛燥药物等不良风尚，提倡革新的思想，且为医界所接受，于是促使中医病名诊断渐被淡化，并为辨证所取代。

2.疾病的基本概念

历代医家未曾给中医的疾病概念下过完整而确切的定义，如清朝一代名家徐大椿所说“凡人之所苦，谓之病”“凡病之总者，谓之病”等便是一例（《医学源流论·病同因别论》）。因此1986年3月中旬卫生部在京召开的中医证候规范学术会议上笔者曾给疾病概念提出一个定义草案，认为“疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定的症状和各阶段相应的证候”。

前人认为宇宙是一个大天地，人身则是一个小天地，两者息息相关，不可分割。人与周围环境虽有矛盾，但又统一。在正常情况下，两者之间保持着高度的统一与协调，于是人体便可“形气相得”（即人体全身和局部的形质结构与功能活动都能保持高度的协调与统一），气血和谐，气的出入和气机的升降有条不紊，这是生理常态或健康的表现。反之无论任何病因作用于人体，超过人体正气的防卫能力和抗拒水平，严重扰乱或破坏了上述的协调与和谐，使人体陷入“内外相失”“邪正交争”“形气不失”“气血逆乱”“阴阳失衡”的异常状态，便属于疾病的范畴。

所以，中医学的疾病，应是从总的方面反映人体功能和形质异常变化的诊断学概念。大凡符合要求的疾病名称，一般都是对某种病因、病机、病势在体内运动演化全过程的综合概括。这种过程通常具有相对的独立性和一定的演化发展轨迹，且在其发展的不同阶段中又表现出若干特定的症状和相应的证候。因此徐大椿曾说“症者，病之所见也”（《医学源流论》）。

至于疾病的具体命名，《素问·太阴阳明论》指出：“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。”《灵枢·九针十二原》又指出：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”。已显示出疾病及其治疗方法的多样性和复杂性。随着医疗实践的不断向前，对于疾病的认识逐步加深，命名的水平也不断提高。然而历代医家，仍多从各自的学术观点和认识水平出发，对疾病给予不同方式的命名。具体而言，约有以下几种类型：

（1）病因命名：

如依感受外邪的不同，分为：中暑、伤寒、温病、破伤风等。因体内寄生虫的不同分为蛔虫病、蛲虫病、寸白虫病等。

（2）病机命名：

将气血阻滞经络而致肌肤肢节疼痛的某些疾病命名为痹病；将营气虚衰、卫气不足或“肝热叶焦”等原因导致的人体部分功能或运动障碍命名为痿病等。在这类命名中，往往再加上具体的病位而称胸痹、肺痿、肌痿、行痹等。

（3）表现命名：

此类命名所占比例较大。如喘、咳、泄泻、麻疹、烂喉痧等。

以上三种命名，最为常用，且往往综合使用。如偏头痛、胃脘痛、脐疝、火眼等。

（4）比喻命名：

即根据疾病的症状体征的特性而加以形象比拟。如霍乱、羊痫风、肠覃、乳蛾等。

（5）时序命名：

如秋燥、冬温、春温、五更泻等。

（6）特殊命名：

一般没有规律，如狐惑病、百合病、蛊病等。

这些命名方法在一定程度上反映了前人的认识水平，而且都有所指。因此陈念祖云：“古人定病之名，必指其实”。

3.疾病的分类方法

关于中医疾病的分类问题，在距今两千多年前的《黄帝内经》中，已进行过一些探索，且其中以脏腑为主的分类法影响最大，为后世疾病分类学的发展，奠定了理论基础，为中医疾病名称的分化提供了雏形。

《黄帝内经》根据当时的认识水平，曾按脏腑，病因病机和经络及体表部位等，对疾病进行了初步的分类，现举其大端于下。

（1）五脏分类：

如《素问·刺疟》云“：肺疟者，令人心寒，寒甚热，热间善惊，如有所见者……心疟者，令人烦心甚，欲得清水，反寒多，不甚热……肝疟者，令人色苍苍然，太息，其状若死者……脾疟者，令人寒，腹中痛，热则肠中鸣、鸣已汗出……肾疟者，令人洒洒寒，腰脊痛宛转，大便难，目眴眴然，手足寒……”

（2）六腑分类：

如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立……胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，若寒甚，若独肩上热甚，及手小指次指之间热……三焦病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水流，留即为胀。膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上热……胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”

（3）病因病机分类：

如《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”此外，《素问·风论》又根据“风者百病之长也，至其变化乃为他病也”和“其病各异，其名不同”等朴素看法，将热中、寒中、疠风、偏枯、胃风、偏风、首风、漏风、泄风、脑风、目风、内风、脐风、五脏风等疾病都归入风病类，而且在其他篇章内又有大风、劳风、酒风、脉风等病名。这样的分类法，显然存在着分类的原则不清、标准不明的弊病，而且缺乏鉴别诊断的描述。

至晋代，人们对疾病的认识有所提高，因此葛洪《肘后备急方》在评价当时疾病分类方法的进展时，曾充分肯定地说“已能达到‘分别病名，以类相续，不相错杂’的程度”。隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等重要文献均已按内科、妇科、儿科、外科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口齿科、针灸科、按摩科等临床门类分述疾病。这些代表性著述反映出隋唐时期的疾病分类水平已较《黄帝内经》更加全面和深入，能够不同程度地明确许多疾病的病因、病机和临床表现等方面的特点，从而使中医的临床诊断和治疗工作获得较大地进展。

国外对于疾病分类的研究亦有两百年以上的历史，但长期未能形成统一的方案。西方最早的疾病分类法是将所有的疾病从总的方面分为“瘟疫”“常见病”和“损伤”三种，认为它们分别属于流行性，散发性和外来暴力所致。这和中医的“三因”分类有些近似之处。

直到20世纪初，才正式制定了国际疾病分类法。但因分类的基轴甚多，近年来的临床实践又要求具有充分的灵活性。按威廉·法尔（William Farr）的看法，则是“几种分类法用起来都有优点。”因此，经世界卫生大会批准的1975年在日内瓦修订的《国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）》虽然做了一些必要的调整，但仍受不少条件的制约。如疾病名称的类目仍沿用着多数国家通用的习惯名称；有的章节在结构上或多或少还有落后于现代临床医学概念的地方，所以并不完全令人满意，近期的《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》及《罗马Ⅲ功能性胃肠病》等已有显著进步。

中医学的疾病命名和分类，自晋唐以后，由于辨证论治思想的发展，诊断疾病的重点逐渐转向“证候”，对于疾病的分类问题便少人问津了。

笔者曾就目前已收集到的三千多个中医病名，首先从总的方面分为外感，杂病，外伤三个大的门类，其中外感门又分为伤寒病，温热病，时令病，温疫病，地域病等五类，杂病门则再分为内科病，外科病，妇产科病，儿科病，皮肤病，五官病等六类；外伤门中又分为骨伤，金创，跌挫伤，虫兽伤等四类，共计三门十五类。每类之中再按病种名称之近似程度分别归纳，共得92个子目，仍是一种初步的探索和尝试，与现代分类学要求相比，尚存在差距（具体内容请阅笔者主编之专著《中医疾病诊疗纂要》一书）。

4.疾病的演化传变

疾病是一个不断运动发展和演变传化的过程，其过程每因病种的不同而有其相对的独立性和一定的演化发展轨迹。一般只要病因尚在继续发挥作用，体内已形成的邪正交争和阴阳失调的异常变化尚未消失，则疾病过程就不会终止，生理常态便难以恢复。

《素问·生气通天论》指出“病久则传化”，但也不是绝对的，其中有易传者，也有不易传者，传变的方式也是多式多样的。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所说“见肝之病，知肝传脾”是一种依五行生克规律（即“木克土”）的传变方式。临床上一般皆以证候的形式如肝气犯脾等表现其传化。徐大椿《医学源流论·病位传变论》曾作过较全面的概括。他认为邪气入侵人体之后“有相传者，有不相传者；有久而相传者，有久而不传者。其大端则中于经络者易传；其初不在经络，或症甚而流于经络者亦易传；经络之病，深入脏腑则以生克相传；唯皮肉筋骨之病，不归经络者则不传”。至于传变方式，徐大椿又指出“病者有一定之传变，有无定之传变。一定之传变如《伤寒》太阳传阳明及《金匮》见肝之病，知肝传脾之类。又如痞病变臌、血虚变浮肿之类，医者可预知而防之也。无定之传变，或其人本体先有受伤之处，或天时不和，又感时行之气，或调理失宜，更生他病，则无病不可变，医者不能预知而为防者也。”当然他最后所说的“无定之传变”，有的已经超越原来所患疾病的范围了。

若论某一具体的疾病传变，古来四大难症之一的中风病（此处指卒中或类中风而言）便有一个比较明显的、相对独立和比较完整的“积损→邪郁→暴发→燎原→渐复或死亡”的演化发展过程和变动转归的明显轨迹。所以前人有谓中风之病“其来也渐，其发也骤，其死也速，其愈也缓”（《风赋》），说明该病集渐、骤、速、急、缓或亡等五个特点于一身。所谓“其来也渐”，是指初起之际一般都有一个较长的前驱期作为先导，或称先兆阶段，此阶段患者不易察觉，但往昔医家早已肯定了此一阶段的存在，如朱震亨云“眩晕者，中风之渐也”（《医学正传》）。张三锡谓“中风症，必有先兆，中年人但觉大拇指时作麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣，三年内必有暴病”（《医学六要·病机部》）。张锡纯则具体指出：“有在数月之前或数年之前，而其朕兆即发露者”（《医学衷中参西录·论其脑充血证可预防及其证误名中风之由》），并具体列举了脉弦硬、头痛、胃中之气上逆、心中烦躁、自觉头重脚轻如踏棉絮等一系列症状，都属于前驱性表现，且认为只要有上述一二症，再参以脉象，即可诊为中风先兆（《医学衷中参西录》）。根据前人有关论述结合笔者长期临床实践体验，中风病的发展，一般确有一个积损而邪郁的酝酿成疾过程和先驱的渐变阶段。在此阶段中，患者多已陷入气阴两虚，心、肝、肾俱感不足的状态，时有肝阳上亢，微风频作，或痰湿内蕴、清阳难升等病机潜作。因而易出现肢体无力、不耐劳作、腰腿酸软、头晕目眩、手指麻木、皮肤蚁走感、头痛面赤、唇面部肌肉抽动等症状。甚至可突然发生一过性黑蒙、偏盲、言謇语涩或失语等中风的早期征兆。

中风病之暴发，均是突然袭来，急似流矢之中人，故曰“其发也骤”。实则冰凌三尺，岂一日之寒，这是在量变的基础上出现质的飞跃。通常皆是素体元真暗耗，痰湿内蕴，肝肾阴伤，阳失敛藏，水亏木动，火炽风生，突然发作，遂致火随风煽，痰随气壅，血随气逆，冲阻瘀塞，蒙蔽心窍，遏滞经络，故临床表现突然昏仆不省人事，同时伴有口眼斜，舌强不语，半身不遂，痰涎壅盛等症状。若在此基础上加见口开、眼合、手撒、遗尿、鼾声大作者，则为五脏皆绝的象征，简称“五绝”，是极其严重的表现，死生易如反掌，故云“其死也速”。在此垂危阶段中，尚可见“痰热腑实”或“心阳暴脱”等具体证候，前者多表现为面赤气粗、痰声辘辘、大便秘结不通、腹痞满、苔黄腻、脉洪盛或弦滑有力等，若速施釜底抽薪之法，或可挽狂浪于一二；后者常见面色青灰、气急声微、肢冷汗渍、脉微欲绝等濒死之象，予回阳固脱之法亦鲜有奏效者。因此，前人曾将此期的病机演化为特点一分为二地总括为闭脱二证，认为“凡鼾声洪亮、气粗喘憋、牙关紧闭、二便不通、两手握拳、肢体强急、躁动不安、脉洪数或弦滑有力者为中风闭证”；反之，“声低气微、口开目合、二便自遗、手撒肢缓、汗出如珠、脉细微欲绝者为中风脱证”。两者治法虽说各有不同，但他们实际上又难以截然分割，临床常见两者交叉或互相渗透，不过病机的主流或证候的倾向不同而已。总之，本阶段系以发病迅猛，变化多端、死者速亡等为其特点。

若能渡过上述“卒中”高潮的严峻时刻，闯过死亡关，则可转入恢复期或进入偏枯等后遗阶段。此期病残率极高，即使有望部分恢复或痊愈，但过程却十分漫长，至于“日久不瘥”者，屡见不鲜。所以说它“其愈也缓”，甚至肢体痿废成为终身残疾。此时主要病因及病机仍是风火痰瘀互相纠结，久久不去，余邪留滞，瘀阻经络或闭阻心窍，病体处于邪实正虚的状态，患肢不能获得足够的气血温熙和濡养，故神志虽已清醒，但舌强不灵，语言仍謇涩不利，口眼仍斜，偏瘫之肢体仍痿废不用，或麻木无力等，且其病证难免卷土重来，再度暴发，致人于死。不少患者于中风高潮期属于痰热壅盛者，此时则多显现脾虚之本象；肝阳暴盛于前者，此时常显现阴虚之本象。皆宜谨守病机标本兼治，庶可改善后遗现象或减少复发机会。

以上虽然仅只举了中风一病，但不难看出内伤杂病之演化过程，显然与人体正损邪郁，致体内阴阳气血失调或受风火痰湿等邪气的影响而于脏腑经络、五体七窍、四肢百骸之内发生虚实寒热等极其错综复杂的病机变化有关。

总之，外感性疾病的演化传变不外由浅入深、顺传逆传、由里出表等。病邪多沿皮肤毛窍，沿络脉经脉而至脏腑；或自鼻窍而入，首先犯肺；或直中三阴等。若正气充沛，足以托邪或敌邪时，亦可由里出表（如透营转气或战汗而解等）。内伤杂病则常有一个或长或短的正损和邪郁的过程。因为一般内伤杂病，多“自脏腑郁发”，而邪郁与正损几乎是相伴而行的，通常少有邪入而不损正或正损而不招邪的情况。

任何一种疾病的转化或传变，都受着一定条件的制约。如患者的体质禀赋、居处环境、心情状况、饥饱劳逸、治疗因素都能程度不等地影响体内的病机变化。然而在整个疾病发展过程中，体内正邪双方力量的对比，则是决定疾病的预后优劣、善恶转化的根本条件。

从临床诊疗的角度看，疾病的一切演化和传变，通常都是以“病未改而证易变”的姿态出现的。因此近代已故医家金寿山曾云：“强调辨病并不是不要辨证，而是说辨证更要深化，在辨证的时候，要有全局的观点，不能只着眼于当前的见症，而要进一步分析为什么会出现这个证，预测其可能发生的变化及其后果，即所谓通常达变。”

5.疾病的诊断治疗

病是一个错综复杂、千变万化的运动过程，其所表现的症状有时瞬息即逝，甚至表里不一。因此临床诊病，要求医生必须深入仔细、全面准确地了解病情，取得足够的有关疾病诊断的资料，然后根据这些资料进行科学地分析与综合思考。此时，必要的书本理论知识、丰富的临床实践经验、客观的实事求是的分析态度等，都是提高诊断准确率的重要保证。否则便无法深入理解疾病的演化发展规律，难以对所取得的诊断资料进行正确地分析和判断。

中医疾病名称众多，其中在某些方面类同和疑似者也不少。如以“风”字命名的疾病就有百余种，若按笔者统计，则属于内科性质的风性疾病有：偏风、肠风、中风、劳风、微风、漏风、脑风等四十余种；属于外科范畴者有：肾囊风、骨槽风、鱼口风、乘枕风、瘰疬风等五十余种；属于妇产科者有：血风、产后风、妊娠中风等数种；属于小儿科者有：脐风、急惊风、慢脾风等数种；属于五官科者有：锁喉风、烂喉风、哑喉风、唇风、牙槽风等三十余种；属于皮肤科范围者有：鹅掌风、油风、烂脚风、白屑风、鱼鳞风等十余种。这些以“风”命名的疾病遍及临床各科，几乎包罗万象。其名称虽然类同，但实际上不可一概而论。造成这种情况的根源，大概与“风”的概念自古就比较含混，有的医家对疾病的命名比较粗疏，或沿袭民间俗称有关。再如“疝”病，具体以疝命名者亦不下三十余种。然而，“疝”的概念，也不十分明确。前人有谓疝乃下腹剧烈疼痛伴有二便闭塞者；有泛指外阴部及阴囊睾丸肿痛者；亦有与西方医学概念极为近似（指体腔内容物向外膨出）者。因此，有些疝病名同而实异。这在进行诊断时都必须给予注意。

此外还有一些疾病，它们表现出的某些症状比较近似，但实际上病种并不相同，病因、病机和治疗也不一样。例如“奔豚病”“脏躁病”“气冲病”等便有一些近似之点，如都有不同程度的情绪不宁、难以自持、气逆上冲等感觉。但从病因病机和它们各自的特异性症状看，奔豚病与肝、肾、心三脏之气机逆乱有关，《黄帝内经》将其列为五积之一，具体又有气、寒、饮之别，日久尚可化热而出现烦渴等症状。因其病气常发自小腹正中，似由冲脉开始上达胸咽，患者觉胸腹之中似有一头小猪在奔驰翻滚，状若豚奔上窜，故曰“奔豚病”。“脏躁病”多见于妇女，常因积郁忧思、怨结难解、营阴暗耗、心神受扰所致，故临床症状繁多，甚至不可思议。但临证所见，一般总以心、肝、肾等脏之阴血亏虚，不能奉养心神之表现为主，其具体见症，多属于心火上炎、神志不宁等范畴。“气冲病”一般多见于喘咳日久之人，是在肾不纳气的基础上突发之暴然喘促、心悸不安、不能平卧等综合表现，或与肾虚不能充养冲任及血海空虚等病机有关。故以上三病诊断时亦须鉴别。

由此可见，要真正掌握中医疾病的诊断技术，不但要知道具体疾病的名称，更重要的是熟悉各种常见病的主要表现和临床特征。所谓主要表现系指某一疾病的主症和主要的症状群，而临床特征则是指该病的代表性症状或特异症状。例如由于真阴亏耗、肺胃郁热等所致的“消渴症”，代表性症状或特异性表现是多饮、多尿、多食及消瘦等；其主要症状群则是口渴多饮、多食善饥、尿频而量多、饮一溲一、口干舌燥、形体消瘦、腰腿酸软、大便秘结、尿如膏状或有甜味等。只有熟悉消渴病的人这些具体表现，才能更有把握地去和类似的疾病鉴别，并对本病深一步地加以辨析。

对于尚不熟悉的疾病，绝不可轻率地去凭想象“顾名思义”地猜测。否则便有可能犯张冠李戴的错误，如把“子痈”误认为妇女妊娠期发生的痈、肿；或将“髓溢”病误认为与“脑漏”同类等。

辨明病类，能够提示总的治疗方向。如“伤寒病”乃寒邪所致，寒为阴邪，可以抑阳，故初期治疗总以辛温解表为主，待寒邪入里化热之后，始用甘寒或苦寒之品以清邪热。因有治伤寒“发表不远热，攻里不远寒”（《素问·六元正纪大论》）之说，若病入三阴时，则又宜温扶阳气或兼以育阴等。“温病”则与此相反，因温为阳邪，可以伤阴。故总的治法皆首予辛凉解表，继予甘寒、苦寒或咸寒之品以清气凉血，且时刻不忘甘寒养液以顾护阴津。因有治温病宜“泻阳热之有余，补阴液之不足”等看法。当然伤寒病也有急下存阴之法，但均为邪热亢盛，里结已成之证而设。

至于具体疾病的治疗，中医古籍已有不少专病专方的记载。如《黄帝内经》有鸡矢醴治臌胀病；乌贼骨治血枯病；生铁落饮治怒狂病；半夏秫米汤治目不瞑；豕膏治猛疽等十三方。《金匮要略》则有更多的专方治疗专病，如百合病治用百合地黄汤，若误汗伤津、虚热亢盛、口渴心烦者，用百合知母汤；胸痹用括蒌薤白半夏汤；黄疸病用茵陈蒿汤等。后世则有更大的发展，如“五更泻”用四神丸；头痛用川芎茶调散加减；呃逆用丁香柿蒂汤或旋覆代赭汤化裁；遗精用金锁固精丸加减；痄腮用普济消毒饮加减等，不胜枚举。但欲进一步增强治疗的针对性，紧密结合患者实际以达到个体化治疗水平，则在辨病的同时还必须贯彻辨证施治的精神。因为辨病与辨证之间不但毫无排斥，而且是相辅相成的，两者结合，可使治疗方法更能达到有的放矢的要求。

二、中医学领域内的症状及其辨析要点

中医诊治疾病的过程中，精确地辨证是采取“有的放矢”治疗措施的前提，而精确地辨证，又只有通过对症状的全面分析、仔细辨析、准确判断等才能获得。因此，进一步了解中医学领域里的症状的意义，熟悉其与病机之间的关系，掌握鉴别症状的原则与方法等，很有必要。

症状，中医学又称征候、病候等，一般指患者自身觉察到的各种异常或不适感觉，或由医生的眼、耳、鼻、指等感觉器官所直接感知的，机体病理变化的外部表现。这些感觉或表现，通常都具有一定的规律性，是人们赖以认识病证的航标或纽带，它指引医生去识别和区别具体的病证，并成为中医辨证的主要依据。

《周礼·天官》有“以五气、五声、五色眡其生死”的记载。所谓“眡”即视或看，说明当时的医生已能通过患者发出的声音或呈现出的色泽等症状去诊察疾病，并判断患者的预后了。《灵枢·本脏》曾认为症状是体内病变的“外应”，因而指出“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。《灵枢·外揣》进一步阐明体内病变与症状之间关系是“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形”，并做出了“远者司外揣内，近者司内揣外”的重要结论，从而由揣度诊断法的角度肯定了症状的诊断学意义。

朱震亨继承了《黄帝内经》的有关思想，进一步指出了体内的各种病机变化必然会以症状的形式表现出来，并称之为“有诸内者，形诸外”，因而再次强调“预知其内者，当观乎外；诊于外者，斯以知内”（《丹溪心法·能合色脉可以万全》）等重要的诊断学原理，对症状的意义给予了恰如其分的评价。

随着医疗实践的持续和认识的不断深化，中医学在各种症状的具体意义和症状与病机的相互关系等方面，积累了丰硕的认识成果。

1.症状与病机的关系

中医学的病证或证候，通常是由人体内部阴阳失调或正邪交争等一系列矛盾运动构成的，它包含着病机变化的各种内部联系。不同的病机，可赋予证候以不同质的差异性，而不同的症状则是体内病机变化的外部联系或反映，即表露出来的各种临床征象。它们与各自的病机有着内在的、不可分割的联系，是帮助医生识别证候的向导。但一个具体的症状，往往只是某种或某些病机的局部反映或部分表现。所以，尽管临床症状纷纭复杂、姿态万千，毕竟不过是各种病证的现象而已，病机终究比症状深刻得多。在症状与病机之间，存在着多方面的联系。

长期以来，人们对于深藏于体内的各种病机变化，总是通过外在的症状去加以揣测或推断。《黄帝内经》曾借用自然界的某些景物或现象生动地比拟体内病变和外部表现之间的固有联系。如《灵枢·刺节真邪》云“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也”，渐洳乃水湿浸渍之意，这就是说地面上生蒲草、芦苇之处，其下必有水湿浸渍无疑，此乃恒情常理。那么，但见苇蒲丛生，也就不难揆度其地之潮湿；且由苇蒲繁茂与否，尚可间接推知其土质之肥瘠与水湿之多寡。人体的形与气，即外表状态和内部功能的关系和上述道理也是相通的。这样的认识难能可贵。《素问·五运行大论》云“形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也”，亦在一定程度上描绘了症状与病机之间的关系，并且暗示人们透过外部征象，可以洞悉内部的病机。

《备急千金要方·大医精诚》所说的“病有内同而外异，亦有内异而外同”已在一定程度上告诉人们：相同的病机可以表现出不同的症状，而相同的症状，也可以导源于不同的病机。这也就是说，症状与病机的关系是多元的，它们相互间的关系既可平行，也可以不平行。

症状与病机之间存在着难以分割的联系，而且联系的方式是多种多样的，其中往往有纯有杂、有正有反或有顺有逆、有真有伪等。

（1）症状与病机间的“纯、杂”关系：

从唯物辩证法范畴的观点去考察疾病的各种表现，则所有的症状都可以从总的方面相对地区分为特殊性和普遍性两大类，前者或称为特异性症状，后者又可叫作非特异性症状。这种一分为二的分类方法，在一定程度上也体现了症状与病机之间相互关系的“纯”与“杂”。

所谓特殊性和特异性症状，多半是一些十分具体的表现，它们所反映的病机内容通常都比较纯净和直接，诊断含义也较肯定，其与病机的关系一般都较单纯而易于识别，因此可以看成是一种相对的“纯”的关系。如病程较久、得暖、得按、得食可减之脘腹冷痛，一般便是脾胃虚寒的特异性症状。因其本身十分具体，性质也很明确，它与中焦阳气不足的病机之间即保持着一种比较“纯”的联系。

非特异性症状具有程度不等的普遍性，它们所提示的病机涉及面都比较广，往往在许多场合下都可出现，其诊断含义是多元性的，因此鉴别的难度比较大。只有全面考察、具体分析，才能判定其所反映的病机内容。由于非特异症状与病机的关系比较复杂，所以不妨称为“杂”的关系。如笼统的咳嗽症状，在一定范围内便具有普遍性，它既可出现于风寒犯肺之时，也可见于风热袭肺、燥邪伤肺、痰湿蕴肺、肝火犯肺、阴虚肺燥等一系列肺失肃降的过程中，且与多种具体的病机都可能有联系，甚至寒热错杂、虚实互见。在未通过四诊使其具体化之前，这一笼统的咳嗽症状与病机的关系是比较复杂的，因此它们之间属于“杂”的联系。再如笼统的发热、疼痛等症状，则具有更强的普遍性，其与具体病机之关系也更为复杂。类似这样的症状，就是辨析工作中所要研究和解决的重点之一。

（2）症状与病机间“正、反”关系：

尽管每个症状和相应的病机紧密地联系在一起，然而表现其联系的方式有时却大不相同，甚至会以倒错、歪曲、假象等方式从反面去反映它们之间的联系。当然在多数情况下症状仍是从正面、如实地反映着病机，两者间体现着一种平行的、统一的、即“正”的关系。例如已有元气不足、劳倦内伤、久病失养或腠理开泄太过等原因，而且又已排除阳虚、湿困等可能性之后的少气无力症状，一般就比较中肯地从正面反映着人体气虚的病机变化，其两者间的关系便属于“正”的联系。

但是，症状和病机之间不可能绝对一致或完全平行。日常诊疗工作中有时碰到的一些所谓“假象”，便是由歪曲或倒错地反映病机的症状造成的，它们之间的这种反常的关系即属于“反”的联系。这是病机与症状之间除了统一性之外，还存在着矛盾性的具体表现。前人所说“至虚有盛候，大实有羸状”便是指此。其中的“盛候”或“羸状”与大实或至虚病机之间的关系，便属于相“反”的联系。《顾氏医镜》曾具体解释说：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉有力，实也；甚者嘿嘿不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”其中不欲语、不欲动、眩晕昏花、大便泄泻不实，便是症状与病机之间，以羸状假象作为表现形式的“反”联系。

总之，特异性症状与病机的关系较“纯”，而非特异性症状者较“杂”；“正”的关系是相互平行的，正面的反映；“反”的联系则是被歪曲了的，或反面的联系。然而在症状与病机的各种关系中，普遍存在的是正的联系，反的联系有时也可见到。只要通过望、闻、问、切等诊察手段而把笼统的症状尽量地具体化、准确化，那么杂的关系就可能转化为纯的关系。症状辨析鉴别要领之一，即在于识别前者和抓住后者，俾便于区分症状的真伪，并促使其诊断范围逐步缩小，俾病机内容渐趋清晰。

其次，还须明白：上述症状与病机间的“纯”“杂”和“正”“反”关系，都是为了叙述方便而人为划分的，难免有局限性或不够确切，而患者的实际情况则远比这丰富和复杂得多。再者，症状和病机的各种联系并不是绝对的，也不是孤立的，在同一个患者身上常可见到纯杂、正反关系的交错并存。因此，只有熟练掌握辨析症状的基本原则与方法，才能透过复杂的现象，去剖析病机，诊断疾病，明辨证候。

2.症状的辨析要点

在往昔医家的部分著述中，也有一些关于症状鉴别诊断的记载或描述。这些记述虽在一定程度上示人以规矩准绳，但不够系统，也不很全面。如《丹溪手镜》曾列举了八十多个常见症状，不同程度地叙述了与它们有关的一些病证的区别和治疗。《医学入门·问证》简要地记述了肩背痛“暴痛为外感，久痛为虚损夹郁”，腰脊痛“暴痛亦为外感，久痛为肾虚夹滞”等。《伤寒证治准绳·察色要略》关于面赤症状之鉴别诊断，描述亦颇详尽，如：“在伤寒见之而有三阳一阴之分也”并列举了太阳病阳气怫郁在表，阳明病里热内蒸，少阳热病在半表半里，少阴病里寒外热，夹阴伤寒虚阳上浮，以及阴火等不同的证候和有关的病机。而较早的、初具规模的中医症状鉴别诊疗学的代表作，除许叔微的《伤寒百证歌》外，则应推宋代成无己所撰之《伤寒明理论》。

中医症状之辨析，是从症状的角度反映辨证规律的主要步骤。它系统、全面地研究各种症状的性质、特点、相互关系和诊断意义，剖析与每个具体症状密切关联的各种常见证候的特点，通过对病因、病机、主症、兼症的比较和分析，阐明这些证候之间实际上存在着的差异，进而揭示其鉴别诊断的规律。

（1）辨析症状之原则：

临证之时，若工作粗心，四诊不周，或经验不足，业务不熟等，固然容易导致误诊。然而因忽视正确的诊断学思维原则而使辨证失误者，亦复不少。所以，必须提高辨证思维能力，正确运用科学的辨析思维方法，才能减少或避免症状识别过程中的盲目性。

孙思邈曾经指出临床诊断思维的重要性，如在《备急千金要方·大医精诚》里说：“五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之”，因而主张“省病诊疾，至意深心，详察形候，丝毫无失”等，综合前人的有关认识成果和笔者的实践体验，应当注意以下原则：

1）全面考察，责其有无：

临诊之际，患者所述的症状是第一性的，而医生的辨证或诊断概念则是第二性的。因此辨析症状只能按其本来面目和它们之间的自然联系去识别其差异或真伪，切忌主观臆断。应在客观事实和科学思维的基础上，在逻辑推理的条件下建立辨证或诊断结论。

《褚氏遗书·除疾》云：“除疾之道，极其候证。”《丹溪心法·审察病机无失气宜论》认为鉴别的原则在于“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际；有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异”。这就是要求我们在搜集鉴别诊断资料时，定要客观全面、仔细准确。对于所欲辨析之症状，应逐一弄清它们的历史、现状，以及跟它同时并存的其他症状，乃至与周围事物的联系等。以免由于思想上的片面性而导致误诊。如舌质的红与淡，就必须首先区别其是否真红或真淡。因为一般在进食、热饮、多言，以及反复强烈伸舌之后等，均易使正常舌质发红甚至变绛。而由于长期失血或生化无源等原因导致血虚的患者，虽然身患热证，则其舌质也不一定能红起来。这就需要联系舌上津液之多寡，苔色是否发黄等有关情况全面衡量了。所以，凡评定一个症状的诊断意义或所反映的病机等，应当客观全面。

其次，即使已获得较多的，支持我们拟诊意见的正面诊断资料，也不可因此便忽视那些尚具有鉴别意义的其他症状。例如从舌苔黄腻，口渴但又不欲饮的症状出发，经过四诊又连续得到舌质红、脉濡数、脘腹闷胀、胃纳减退、发热、大便溏垢、尿黄等支持湿热中阻的诊断资料，则还要根据实际情况和需要，或再进一步了解患者吐痰多否、痰质如何、胸腹有无灼热如焚等感觉，并细询病前之情况、病程之新久，掌握其发病之季节等，才便于和痰热、湿温、暑温或伏暑之邪阻于胃肠等疑似病证做深一层的鉴别。因此，唯有全面考察、责其有无，占有足够的事实材料，客观地进行综合分析，才能对症状做出准确地判断，从而构成明晰的疾病诊断和辨证概念。

2）谨守病机、求其所属：

望、闻、问、切，是中医收集和辨析症状的有效手段，它不是一般机械作业，而是一个富有探索性、灵活机动的诊察和思维过程。其目的在于扩大诊断线索，透过症状以窥探病机。因此，在四诊的过程中必须边检查、边思考各种症状间的有机联系，通过抽象思维，把患者体内主要的病机变化尽可能地揭示出来。如《灵枢·外揣》所说的“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”

要揭示病机，确定证候，必须对各有关症状之产生机制和病理性质有所了解，并要善于发掘各种症状之间合乎逻辑的内在联系，这样才有可能给予正确的综合评定。因此，在构思初步拟诊的辨证意见时，最好先从一种可能性较大的病机着眼、尽可能地用一个证，或一两个互有关联的证来概括患者的各种主要表现。若单一的病机或证候确难解释其全部症状，则可考虑同时有两种或两种以上互有牵连的情况共存。但是对于复合病机或复合证候，也应分清其主次，明确病机之间的主从关系，弄清谁是主证，谁是次证，谁是兼夹证等。

先从单一病机或一种证候考虑辨证的方法，似乎不够全面，但其优点却往往有利于抓病机变化的主流，容易找到最根本的证候。特别是一些病情比较复杂，且有某些特殊传变规律的疾病，由于脏腑间的相互影响，常衍化出一系列复杂的症状。对于此类患者，若不用一元化的辨证思维方法去把握病机，那就有可能走弯路。

例如某患者的症状是发热已数天，虽然自动出汗，但体温不降，由于食欲全无，自发病后一直未解大便，近日神志不清时，时发谵语，舌苔黄燥而垢。面对这样的患者，若孤立地单纯分析每一个症状，既无主次，又不围绕一个共同的、可能性最大的病机去连贯起来思考，则会感到证候不易辨认，难以迅速做出诊断。与此相反，若按上述原则综合考察，根据便秘发热、汗出神昏、其热不为汗衰，谵语苔黄等里热实证的线索，进一步查明是否持续发热而日晡更盛，寸口脉是否按之有力，腹诊能否扪到燥结变硬之粪团，压之是否痛而拒按等。只要具有其中主要几项，便可得出热结阳明的诊断。至于神昏谵语的症状，乃是胃中浊热之气熏蒸于上，神明受扰所致；自汗出乃阳明病之本色，是热迫使然。这样抓住了热结阳明胃腑这一主要病机，便可比较自然地解释了上述全部症状，继而有理由采取釜底抽薪的治疗方法。

由此可见，《素问·至真要大论》在阐述了十九条病机之后总括地指出的“故《大要》曰：谨守病机，各司其属”的根本性原则，至今仍具有指导临证诊疗实践的重要意义。

3）识别真伪、观其动态：

要准确辨析症状，有时还须注意排除各种假象。因为掺杂在症状中的假象，也是病机变化的表现形式之一，实际上是在一定条件下和一定范围内出现的歪曲病机性质的反面现象。它虽然具有不稳定和容易消失等特点，而且也无法成为症状的主流，但有时却能干扰我们对于证候的正确诊断。因此，在鉴别症状时，必须撇开假象。

识别假象的有效方法，首先是使自己的目光不囿于片面性的症状，要把各种有关的症状同时纳入医者的视野和观察思考之中。更重要的是仔细考察这些症状在病程经过中的前后表现，切实掌握其动态变化。因为医生对于患者的某些症状的认识，往往不是一次便能完成的，且在某些情况下也很难立刻做出正确的判断。而要十分精确地把易于混淆的各种疑似现象清楚地区分开来，则必须要做到“是非分明”和“真伪不淆”。因此，临诊时必须严格遵循科学的诊断学思维规律和中医的辨证规范。

由于疾病是一个不断发展运动的过程，而医生的每次诊查又往往只能见到疾病过程的某一阶段中的一个或几个侧面，甚至可能碰到歪曲病机性质的假象。所以对于任何病证的诊断，原则上都不能忽视对其症状动态的全过程的观察，尤其是那些病程经过比较长的病证，更应该继续观察其动态，甚至还须通过一定的治疗实践，才能获得完整的认识。如某些顽痰或瘀血证候的鉴别，有时就要经历这样的过程。因此，症状鉴别诊断的结论也必须经受时间和实践的检验，绝不可认为用一时一次的思考便可以解决证候之间的疑似鉴别问题。

（2）辨析症状的方法：

鉴别与某一症状有关的疑似证候，从操作方式上看总不外直择法与汰选法两种。两者虽有不同，但并不对立或排斥，实际上是相辅相成、互为补益的。它们的共同点都是从患者主诉中的某一个具有代表性的症状出发，即以“主症”为核心，联系现存的其他有关症状，即“次症”“兼症”以及病史资料等，分析对比、综合思考、然后按中医辨证程序做出判断。

直择式的症状辨析法，主要是凭借医者敏锐的观察力和丰富的学识与经验，单刀直入地一次便做出诊断。这种方法看起来似乎是不假思索地凭直觉判断，实际上是从多种可能性当中直接选择和提出比较符合患者实际情况的证候概念。例如主诉中具有代表性的症状是失眠，同时又伴有心悸、易醒多梦、健忘、四肢无力、纳谷不馨、舌质淡、脉弱等心血不足和脾失健运的表现，则可通过直择式的症状诊断，立即构成“心脾两虚”的证候概念。此法最为医者所常用，对于上述典型之证自不费力，但欲达到炉火纯青、运用自如、决疑难而不惑的地步，亦非朝夕之功。

对于病情比较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时，则应首选汰选法。此法的特点是把与某主要症状有关的各种证候一一列出，然后和患者的实际情况逐一进行对比分析。首先排除与患者的具体症状最少共同之点的证候，继而剔除较少共同之处的证候，最后剩下共同点最多的、较吻合的证候作为诊断。其优点是通过逐层对比，不断淘汰，考虑的范围较广，对比的方式也较周详，最终留下的常是一个比较符合患者实际情况的辨证概念。但缺点是容易流于机械的单纯“相似量”的对比，甚而忽略对主症本身的特点或兼症中特异性的表现之分析。其次，此法还有待中医证候诊断标准之逐步规范化，使之便于广泛运用。

总之，无论运用直择法或汰选法进行症状辨析诊断，绝不可偏离中医特有的辨证规律和要领。对于任何一种症状，特别是各种非特异性症状，首先要了解该症状之起因，把握其病机，从性质上分清寒、热、虚、实。只有明了症状的“八纲”性质并做到“审证求因”和“谨守病机”，方可收到事半功倍之效，辨证的准确性才能提高。如自汗或多汗等症状便有虚实之异；肢厥等症状则有寒热之别或阴阳之殊。像多汗这一症状，虽提示有表卫不固、阴虚热扰、里热熏蒸、亡阴亡阳等不同病机和证候的可能，但关键在于弄清虚实，详析病机。如表卫不固、阴虚热扰、亡阴亡阳者均属虚汗；而实证之汗，除里热熏蒸、热迫汗泄外，尚有邪热外透（如风温之自汗，湿热之自汗）或邪干于卫分等。另据前人经验，实证之多汗还有“伤风则恶风自汗，伤湿则身重自汗，中暑则脉虚自汗，风温则鼾睡自汗，霍乱则吐泻自汗，阳明腑证则潮热自汗”等特点。其中，自汗是主证，恶风、身重、脉虚、鼾睡、潮热等属于“兼证”，是区别各种有关病证的重要依据之一。再从病机方面看，凡里热熏蒸腠理发泄之多汗，一般皆在阳热的基础上出现，是正邪交争之象。而虚证之多汗，若属表卫不固而津液外泄者，一般常见于平素气虚或肤白体胖，腠理疏松之人；阴虚热扰，心液失其敛藏之多汗，通常易表现为盗汗或寝汗，且多见于肾阴虚或肺肾阴虚之患者。亡阴亡阳之多汗则属“绝汗”，每见于垂危之际，是正气暴脱濒死之状，自非一般多汗或自汗。

由此可见，严格按照中医学的辨证理论进行思考，首先分清症状的“八纲”，继而详析病因、病机，落实病位，然后对比分析各疑似证候之主症特征和兼症差异，客观准确地给予综合评定，实为中医症状辨析之要领。

【编者评注】

本文是张老为其参与主编的《中医症状鉴别诊断学》与其单独主编的《中医疾病诊疗纂要》撰写的两书总论，集中反映了张老对中医疾病与症状的诊疗实践之深刻领悟和研究的独到心得，可供同道仔细参阅，从中能获得有益启迪，从而提高辨证的能力和水平。