上篇　医论及学术思想

第一章　脑病医论

第一节　对中医脑髓理论的研究——神明归属问题的思考

一、现状

“神”与“神明”的内涵丰富，从不同角度理解，有不同的内涵。纵观有关“神明”争论的文章，大都对“神”或“神明”的内涵做了阐述，但各有说法，显然存在差异，未能达成共识。谈及神，神本来就是很玄妙的，非常广泛而复杂的。宗教神话中所谓神，乃神灵、鬼神之谓。中医学中对神的论述亦很多。如：《素问·八正神明论》：“帝曰：何谓神？岐伯曰：请言神，神乎神，耳不闻，目明，心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”《素问·八正神明论》又曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·本神》：“两精相抟谓之神。”《灵枢·平人绝谷》：“故神者，水谷之精气也。”《简明中医辞典》“神”：广义指人体生命活动的总称，包括生理性或病理性外露的征象；狭义指思维意识活动。《辞海》“神”：“一指人或物的精灵怪异，一指人的精神”。《实用中医脑病学》：中医学中的神明，就广义而言，是泛指统率一切功能活动的能力和生命活动的外在象征。凡具有“藏精气而不泻”功能的脏都具有藏神的作用。也就是说，五脏具有藏神作用，故有“五神脏”之称。

李向东等：“神的特点是自由自在，不可测度。《素问·天元纪大论》云：阴阳不测谓之神。”道出了神的特性。由于神自由变化的本性，用肉眼是看不到的，所以有心藏神之说，藏字恰好道出了神的隐蔽性。生命活动的外在活动表现是清晰可测的，此为“明”之义。“志”通“识”，是“标志”之义。因此“志”与“明”是同一含义的不同说法。两者都是生命活动的外在表现。

李会义等认为：中医基础理论定义神的含义有三：一是按自然界物质运动变化的功能和规律；二是人体生命活动的外在表现，即广义的神；三是精神意识思维活动，即狭义的神。认为：神又可分为先天的“元神”与后天的“识神”，而且心脑各主其神，即脑主元神，心主识神。脑主元神为“元始神”，是人体发展变化的内在因素和规律。心主之识神为生命活动的外在表现及精神意识思维活动的总和。

刘保和认为：李时珍所说“元神”是命门与脑存在的生命初始本原物质，并且这种物质决定了一切生物体生长壮老已。六版教材将“元神”作为神志精神的同义词对待，是一种基本概念的错误。脑为元神之府，即脑与命门连属而成一物，内藏“元神”。

区永欣：神的概念定位为“生命之神”。

贾耿：神分元神与识神，元神是指生命发展变化的内在因素及规律，它不以人的意志为转移；识神是指人的精神、意识、思维活动，它以人的意志为转移。神明之争主要是指“识神”而言。

据我所理解今天所争论的谁主神明的“神”或“神明”，主要是指人的精神意识思维等高级神经中枢功能而言。作为一个学术研究，其内涵应该做出明确的界定，世上乃至在中医界内，见仁见智，可以有诸多的不同见解，但在中医脑科学研究系统内，对其内涵则要有所共识。这个“神门”的内涵界定有待大家讨论定夺，取得共识。

张效霞等：新中国成立以来特别是近10年（2006年发表），关于“孰主神明”争论十分激烈。仅在中医期刊中就发表了上百篇论文，形成了“心主神明”“脑主神明”“心脑共主神明”三足鼎立的格局。

“心主神明”观念的产生与当时的历史文化社会背景息息相关。如：

从心的部位或位置来说，古人认为人之心脏位于人体之正中，《说文解字》释“心”字时曰：“在身之中”，段玉裁注云：“中者，别于外之辞也，别于偏之辞也。”说明“中”乃“正中”之意，并有“中心”“内心”之称。

从君臣制来说，“君者中心，臣者外体”，正中者为君主。所以“心”为君主，为君主之官，为人体之主宰、为人体之统帅、为心君、为天君。神是自然界之主宰、人之主宰；而心脏又居人体正中，亦为人之主宰，那么心脏与神也就很自然地结合在一起，而成为主神之官。再加上从忌讳的角度说：君说东，臣不能说西；君说能，臣不能说不能；与君主所称用的字、词、名称等皆不能相重。因而，“心主神明”的理论，在封建君臣制社会中就比较稳固地延续至今，并被世人所接受，人们将专门研究人的精神意识思维活动的学科称为“心理学”。就连今天，无论在文字抑或语言上仍保留了这种“心主神明”的认识形象，凡与神志活动有关的文字或词汇，大多从“心主神明乃是由心之于身，犹君主之于社稷国家的观念推论而来”（在如此背景和条件下所构建的“心神论”不免有其不足和片面性。越来越受到质疑）。如李向东等认为：“心主神明”并非《黄帝内经》原旨。

有学者指出：当今学术的基本观点是：心主血脉，神有赖于血以充养。解剖知识告诉人们：心主血脉，血足者神旺，失血者神少，亡血脱血者神昏或失神。这与古希腊的哲学家的看法类似，如亚里士多德（Aristotle）坚持说，精神位于心脏之中，其理由是：温热意味着活力；血液是温热的，心脏泵出血液，因此，它是精神、思想之源。

一些学者认为：神明之心调控全身的各个环节。

五脏神缺乏具体规定，临床指导性隐晦，应用价值受限。五脏神与五志交叉，运用上有一定的随机性而缺乏规范等。这就给精神科的临床辨证论治带来了一定的困难。

当西医学发现心脏分泌心钠素，可以通过神经体液调节系统对思维等高级神经活动有所影响；有报道心脏移植的受体出现了与其供体相同的行为改变时，中医界有多少人为之兴奋和欢呼，并把它作为论证“心主神明”是“科学”的证据。由此看出“以西医学的理论作为衡量和评价中医是否科学”，这一自“西学东渐”以来所形成的社会价值的影响之巨大和深远。这一发现仅说明心脏器官对大脑有某种形式的作用，与中医的“心”无涉，更无关“心主神明”。即便是有所质疑，但总体上“心主神明”仍然统治着中医学理论与临床。

由于历史条件的限制，在藏象学说中，《黄帝内经》把“脑”归入“奇恒之腑”行列。而中医对奇恒之腑的认识，基本上仍停留在古代解剖学的认知水平上，奇恒之腑游离于五脏各个子系统之外，其功能的正常与否直接由五脏主控，处于被支配地位。

正如有学者指出：脑连属于脏腑的“资格”都不具备，更谈不上将主神明的功能赋于脑。故“脑主神明”“纵然能说必不能行”（清末王清任《医林改错·脑髓说》开篇即云：“灵机记性不在心在脑一段，本不当说，纵然能说必不能行”）。

然而，中医脑病工作者仍在不断努力寻求构建和完善新的脑病学说，力求贯穿脑主神明之观点：如：

（1）中国中医科学院广安门医院阎孝诚主编《实用中医脑病学》。对中医脑髓理论做了较系统的论述，增加了许多与脑相关的名词，有如：醒脑开窍、清脑息风、宁神安脑、填精益髓补脑、培元益脑、风邪犯脑、寒中于脑、暑扰神明、湿蒙清窍、疫毒犯脑、袪风定脑、解郁安脑、开窍醒脑，避开了心字或心包。

（2）许沛虎主编的《中医脑病学》，亦较系统地阐述了中医脑病学的基础理论，又较全面地介绍了临床常见脑病之诊治。

（3）王永炎、张伯礼两院士主编的《中医脑病学》，对中医脑病理论的发展史、脑的生成、功能、与人体各方面的联系、病因、病理病机、诊法辨证治则等，乃至现代研究进展都作了系统阐述。

（4）虢周科等主编的《中西医临床脑髓病学》从临床实际出发，以中医为主，中西医结合，使脑髓病学具有时代气息。

（5）程昭寰引经据典，参古验今，归纳出脑的生理特点为中清之脏，纯阳之脏，喜静恶扰；具有主精神思维、感觉、运动、记忆和情志的功能。

（6）周文献复习相关文献后也指出，脑为中清之脏，宁静之器，内持为贵，在人的生命中占中心地位。

然而：“脑主神明”说古医籍中虽多有提及，今人亦做了诸多努力，发表了大量论述，但远未能形成完整的体系以有效地指导临床，使得中医脑髓理论目前确实滞后于临床需要和现代科学发展。

近代医家张锡纯首倡“心脑共主神明”之说，后人多有附和。如：许国振纵观《黄帝内经》全篇，发现《黄帝内经》中“心主神明”和“脑主神明”两种理论共存，上述两种学说各有所长，各有所短，是一个问题的两个方面，“心主神明”是从脏腑功能调节立论，“脑主神明”是物质场所立论，引用现代神经生理学的研究成果和对心脏磁场、大脑磁场及“心激素”的研究成果，证明“心脑共主神明”，心调神，脑生神，心在神明的产生和变化中作用更重要。

张立认为“心主神明”虽然是一个较为完整的系统学说，但随着时代的发展，已越来越不能满足临床实践，应用价值有限，五脏神与五志交叉，运用上有一定随机性而缺乏客观性。“脑主神明”学说的出现是中医学的进步，但立脑斥心，以脑代心是不妥当的。中医的脏腑不能与西医的脏器划等号，两种学说互有缺憾，心脑共主神明，体在脑，用在心，与现代医学提倡的生物—心理—社会疾病模式有吻合之处，应予以提倡。

李向东等：心神说和脑神说可在“神经—内分泌—免疫网络”理论中获得完美的结合。

现代脑科学，以知己知彼。

20世纪六七十年代以来，脑科学呈现了爆炸性发展，同时展现出广阔的前景。美国科学家倡议“脑的十年”，于1989年6—7月，美国国会参众两院通过了自1990年1月1日开始的今后10年为“脑的十年”提案。

“脑的十年”的提案首先提出了神经系统疾患对人类产生的严重影响。说明了脑科学研究的紧迫性。并进一步论述了脑科学对改善人类健康的重要性。

国际脑研究组织（IBRO）在20世纪90年代初，即表示对“脑的十年”活动的支持，使“脑的十年”成为全球性行动。

欧共体在1991年成立了“欧洲脑的十年”委员会。为了加强欧洲和美国脑科学研究的联系和合作，1996年2月在瑞士“世界经济论坛”上，正式宣布成立脑研究联盟。

日本于1996年推出了“脑科学时代”庞大计划纲要。从“认识脑”“保护脑”“创造脑”三个方面来推动脑科学。在“认识脑”领域，战略目标是：阐明实施认知、情感、意识的脑区的结构和功能，以及脑的通信功能。在“保护脑”的领域中，目标是控制脑发育和脑老化的进程，及神经性和精神性疾病的康复、预防。在“创造脑”领域中，目标是设计和开发仿脑型计算机和信息处理系统。

1992年我国亦将“脑功能及其细胞和分子基础”正式列入国家科委“攀登计划”之中。

许多学者已深入论证认为不存在争论的焦点，争论是无谓的。

我个人亦认为经过漫长的激烈的争论，该说的相信已说，再争论下去也的确是无谓的。关键是要各自完善自己的学说。

二、对中医脑髓理论研究的思考

正如前述，由于历史的原因，脑连脏腑的资格都不具备，当然谈不上将主神明的功能赋予脑。虽然，古医籍中多有提及，但仅仅是只言片语。即使加入今人努力的成果，仍远未能形成完整的中医脑髓理论体系以有效地指导临床，使得中医脑髓理论目前确实滞后于临床需要和现代科学的发展。

向德鸿：“脑主神明”论是发展中医脑病学的基础，是中医学发展的突破口。

《中医脑髓理论说略》作者指出：随着现代生命科学对大脑的认识日益深入和中医脑病学的逐渐成熟，临床实践对中医脑髓理论的需要愈加迫切。

张俊龙指出：用两千年前的学术理论一成不变地指导后世不断积累、不断丰富、不断深化的实践活动，很难摆脱守株待兔式的困局。况且，医学科学是具体的，用一种即便是正确的自然哲学观或是古代的理法方药，来应付无限复杂的现实问题，实难避免“捉襟见肘”的困境。

有学者指出：随着人类社会的发展和当前“心身医学”的兴起，精神（心理）因素作为一个极其重要的病因而被人们日益重视，因此，按照中医自身发展规律和中医基础理论、结合中医当代临床实际，进一步发掘中医学中理论体系的精华，借鉴现代最新科技成果，不断深入研究脑主神明与人体的生理病理关系，不断充实完善元神论，使之形成相对独立的、系统的新的中医脑科学，就显得更加迫切与需要。

要改变几千年的传统观念，构建一个完整的新的理论体系，并非是容易之事。必须要经过几代学者的努力。

如：可以在原有脏腑学说上深化而不影响中医的理论大局：

陈奕梁：以现有的学说为基础，对它们进行补充、发扬。如《黄帝内经》提出“五脏”学说，后人张介宾认为肾虽为阴，但其内藏火，故而提出“命门学说”，对肾的功能进行补充，但他并没有反对《黄帝内经》中所提肾的作用。同样，温病四大家创立温病学对伤寒学说进行补充，他们也没有否定伤寒学说。

同样，中医脑科学的发展也可以是自成体系，对现有的学说进行补充、发扬，如温病的卫气营血辨证、伤寒的六经辨证等而与中医脏腑学说共存。我个人认为这是最为理想的一种。

亦可以分步探索。如当今大多学者，首先把“心主神明”改称“脑主神明”，神志疾病的“痰迷心窍”改称痰迷脑（清）窍，以逐渐养成习惯，然后再不断深化。

但值得提出的是，不管什么方式、方法，必须以中医辨证思维为指导，运用中医传统研究方法，遵循中医独特的理论体系并不断取得创新成果，以能推动临床疗效的提高为前提。切不可以西医观点套中医，跟着西医跑。

正如王新陆指出：“旗帜鲜明地深化‘脑主神明’理论，是在尊重中医自身发展规律、符合中医理论体系的前提下思考问题的。时代在发展，科学在进步，我们应该在我们时代的条件下重新认识和构建藏象学说，把“脑主神明”理论作为中医藏象学说最复杂、最核心的问题去研究，才能适应社会发展的需求，继往开来，完成中医学理论体系的升华，引导中医药理论与实践的现代化发展。”

三、后语

今天重新提起神明归属问题，并不是说要求大家再去争论谁主神明，我亦觉得再去争论实属无谓。

重提神明归属问题，是因为“脑主神明”是中医脑髓科学的理论基础，是因为当前中医脑科学理论建设滞后，已经制约了中医脑科学术和事业发展。正如美国“脑的十年”的提案首先提出了神经系统疾患对人类产生的严重影响，说明了脑科学研究的紧迫性，并进一步论述了脑科学对改善人类健康的重要性一样，人类健康企盼着我们中医脑病工作者，我们要勇于承担历史赋予我们的重要使命。

时代在发展，科学在进步，要与时俱进。中医药要现代化，要走上世界；当然中医脑科也要现代化，同样也要走上世界。神明功能，是脑的功能，要归还于脑，这是前提。中医脑科，寄人篱下，被支配和从属的地位，必然有碍其自身的发展。

中医脑科学工作者，应当不管风吹浪打，踏踏实实地，研究中医脑髓脑神的生理病理，探索和发掘中医学史上元神理论指导下丰富的临床实践经验，并发扬光大，以不断地为构建和完善中医脑科学理论，造福人类。

（刘茂才　中华中医药学会脑病分会第二届全国学术会议讲稿）