在针灸临床中，辨证结合辨病是必要的。辨证，是分析、辨认疾病的证候。证候是综合分析了各种症状，对疾病处于一定阶段的病因、病机、病变性质以及邪正双方力量对比等各方面情况的病理概括。辨证的过程，就是以脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据，对通过四诊所取得的症状、体征等临床资料进行综合分析，辨明其内在联系和各种病变间的相互关系，从而作出诊断的过程。完整的中医诊断应包括辨证与辨病两个方面；随着社会的进步和医学的发展，辨病的涵义亦在不断地深化和扩大。辨病是对疾病整体本质和发病全过程、病变规律的认识。针灸临床的辨病，应包含中医对病症的认识和西医对疾病的诊断。西医注重微观局部，诊断疾病多借助于影像学和实验室检查，西医的检查手段，可视为中医四诊的延伸和发展，可为中医辨证提供更多的参数和依据，这对准确的辨证和全面认识疾病，是大有裨益的。如中风中经络，患者半身不遂，偏身麻木，舌强言謇，脉弦滑，苔白腻。如果参考CT（或MRI）影像学检查，可提示是出血性、或缺血性脑血管病；或是短暂性脑缺血发作（TIA）或可逆性缺血性脑损害（RIND），这对于辨证施治和预后的判断，都很有帮助。再如风湿痹，辨证为热痹的患者，起病急骤，关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，屈伸不利，得冷稍舒，伴有发热恶风，多汗，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。参考实验室红细胞沉降率测定、抗链球菌溶血素O测定、类风湿因子测定、血清尿酸测定等项目检查，可有助于鉴别痛风性关节炎或是风湿热（风湿性关节炎），这对预测疾病的传变和转化；治疗措施的选择与辅治；饮食的禁忌与调养；预后的评估和判断，都有临床意义和参考价值。我科住院部近10年来以腰腿痛为主症收治的患者中，经CT或MRI检查，有9例提示腰椎出现溶骨性破坏，确诊为癌症骨转移。有3例确诊为股骨头坏死。及早地明确诊断，有利于尽快地采取相应的治疗措施，以减轻患者的痛苦。要全面系统地掌握针灸临床的辨证与辨病，借助现代医学的检查手段，提高对疾病的鉴别诊断能力，是十分必要的。

针灸医学现已成为世界医学的组成部分。针灸医学应当在继承前人经验的基础上，不断地创新与发展，使之成为既保持中医理论体系又充满着现代科学内涵的现代针灸学。

试通过临床病例，论证经络辨证与辨病相结合的必要性：

颈椎病（项背痛）

张某，女，52岁，干部，1992年11月25日初诊。

颈项疼痛三年余，双手指麻木半年，加重1月。患者于1989年5月上旬出现颈项部疼痛。1989年3月18日某医院X线摄片示：“C _5-7骨质增生，C ₆轻度楔形改变，双侧颈椎间孔变形、变窄”。经对症治疗后疼痛有所缓解。其后每因寒冷、劳累反复发作。1992年5月出现双手指麻木。1992年11月5日我院X线摄片：“C _5-6椎体退变伴椎间盘病变。”1992年11月中旬因气候寒冷致项背疼痛加重，双臂及手指麻木而收治。

沿督脉风府至大椎压痛，足太阳膀胱经天柱至风门条索阳性物，手太阳经秉风、曲垣、肩中俞、肩外俞，手少阳经天髎，足少阳经风池、肩井，压痛并扪及皮下条索状结节。屈颈仰头试验（＋），转侧回顾试验（＋），击顶试验（＋），颈神经根牵拉试验（＋），前斜角肌揉压试验（＋）。1992年12月19日CT检查：C ₆椎体变形，上下椎间隙变窄，生理曲度消失，C _5-7椎体骨质增生，骨性椎管变窄，C _5-6，C _6-7椎间盘膨出，压迫硬膜囊。舌淡红夹青，苔薄白，脉细弦。

颈项疼痛三年余，因气候寒冷致项背疼痛及双臂及手指麻木加重。舌淡红夹青，苔薄白，脉细弦。证属：寒湿凝滞，脉络痹阻。病位：督脉，足太阳，手太阳，手少阳，足少阳经。

颈椎病（项背痛）。

祛湿散寒，疏经活络。

处方：脊椎九宫穴，中宫C _5-7，坎离宫热针；配穴：天柱、坤柱、肩中俞、肩外俞、肩井、天髎、秉风、大杼、外关、八邪。每次3～5穴，虎交战手法；风池、曲池，次1穴，山火手法。治疗6次，项背疼痛明显减轻；12次后。双臂及手指麻木基本消失；治疗36次，上症状及体征消失。两年随访，疗效巩固。

《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。《素问·举痛论》所云：“得炅则痛立止。”故选用热针；风池，曲池烧山火手法；疏经通络，行气止痛。

痛风（痛风性关节炎）

曹某，男，46岁，经理，2008年7月14日初诊。

患者经常饮酒，嗜食肥甘厚味。昨天暴食海鲜，夜间突发双下肢 趾及跖趾关节、踝关节红肿疼痛，痛不可触，局部灼热，得冷稍舒，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。化验室检查：红细胞沉降率：12mm／h，抗链球菌溶血素“O”效价测定：400单位，类风湿因子：阴性；血尿酸；0.96mmol／L。

经常饮酒，嗜食肥甘厚味，致湿热内蕴。热为阳邪，湿性重浊黏滞，湿热壅滞关节、经络，故见红肿疼痛；热盛伤津，故心烦口渴，得冷稍舒。舌红苔黄，脉滑数为湿热内盛之象。“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上腨内内”。脾主运化，湿热阻络，故痛不可触；血尿酸增高，提示痛风。证属：湿热蕴结，脉络痹阻；病位：足太阴，足阳明，足少阴，足厥阴经。

痛风（痛风性关节炎）。

清热利湿，疏经通络。

处方：三阴交、然谷、太冲、公孙、足三里、大椎。针刺泻法。针治3次后，红肿消退，疼痛明显减轻，针治6次后，疼痛消失，症消病愈。

《素问·宣明五气》篇云：“脾恶湿”。脾主运化，脾胃相表里。足三里是足阳明胃经合穴，公孙是足太阴脾经络穴，二穴共用健脾胃，清湿热，然谷为足少阴肾经荥穴，滋阴清热，太冲为肝经原穴，清肝降火，清下焦湿热；大椎为督脉与手足三阳之会，清热化风祛湿。化验检查，有助于明确诊断；治疗措施的选择；饮食的禁忌与调养；对疾病的预防和治疗，有参考价值。

中风中经络（高血压脑出血；脑梗死）

贾某，男，62岁，干部，2007年11月22日初诊。

右侧肢体活动不遂22天。有高血压病史10余年，血压波动在180～135／120～95mmHg之间。2007年10月31日晚饭时喝酒半杯，饭后看电视时，突然出现头晕痛，右侧肢体活动不灵，言语謇涩，神识恍惚。急送某医院，CT检查：左侧丘脑部有一块高密度影，最大径线2.0cm×1.2cm；双侧基底节区点状低密度灶。提示：左侧丘脑区脑出血渗入侧脑室；双基底节区腔隙性脑梗死。经对症处理后，病情稳定，言语不利，右侧肢体偏瘫。

神识清楚；右鼻唇沟浅，人中沟、颏唇沟左偏，口角左㖞下垂，说话成句而表达不全，右上肢肌力1级，手臂可前后略摆动，手指不能自主屈伸，右下肢肌力2级，髋关节可摆动平移，足下垂、内翻，右足趾不能自主活动。右肱二头、肱三头肌腱反射亢进，右膝腱反射亢进，右巴宾斯基征（＋）。左脉弦滑、右脉细弦，舌质暗淡，苔白根腻。

高血压病史10余年，水不涵木，肝阳上亢，饮酒令肝阳化火，血气并走于上，上扰清窍，窍闭神匿，神不导气。证属：风痰瘀血，痹阻脉络。病位：足少阴，足厥阴，脑，督脉，任脉，冲脉。

中风中经络（高血压脑出血；脑梗死）。

祛风蠲痰，活血通络。

头针：益脑十六穴；舌针：心穴、肝穴、肾穴、脾穴、中矩、海泉、金津、玉液、咽喉、上肢穴、下肢穴，每次4～6个穴。循经取穴：风池、廉泉、地仓、颊车、迎香、人中、承浆、肩井、肩髃、曲池、外关、合谷、八邪、髀关、伏兔、足三里、三阴交、太冲、环跳、阳陵泉、悬钟、足临泣、肾俞、大肠俞、秩边、殷门、委中、昆仑。辨证施治，每次8～12穴；风池、曲池、髀关、足三里、三阴交、阳陵泉、大肠俞、委中，选用龙虎升降手法，其余腧穴平补平泻手法。针刺12次后，右上肢肌力增至2级，右下肢肌力3级，可在搀扶下室内活动，针治36次后，说话较慢，能完整表达意思，能扶杖户外散步。2008年4月28日，共治疗76次，疗效评定：积分25分，基本痊愈。2008年12月随访，血压130／90mmHg，言语清晰，肢体运动、感觉正常，唯右手指精细动作不够灵活。

《素问·调经论》篇云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。经抢救后，脏腑功能渐复，风痰瘀血，痹阻脉络，故言语不利，右侧偏瘫。脑为元神之府，头为诸阳之会。取益脑十六穴，通调督脉，振奋诸阳经气，起到充实髓海、健脑益智之效。益脑16穴：①囟门前三针：前发际上1寸，水平旁开1.5寸，计3穴；向前平刺0.5～0.8寸。②枕骨后三针：后发际上2寸，脑户下0.5寸，水平旁开1.5寸，计3穴；向下平刺0.5～0.8寸。③头颞左三针：头颞左侧，角孙穴上2寸，水平旁开1.5寸，计3穴；向下平刺0.5～0.8寸。④头颞右三针：头颞右侧，角孙穴上2寸，水平旁开1.5寸，计3穴；向下平刺0.5～0.8寸。⑤巅顶四神针：百会穴前后左右各1.5寸，计4穴；向百会方向平刺0.5～0.8寸。以上16穴，可根据瘫痪部位选择取穴，亦可全部取穴。针刺方法：用29号或30号1寸毫针，针与头皮成15°角沿皮刺入达帽状腱膜层，快速捻转6次或9次，留针30分钟。

舌为心之苗，又为脾之外候。《灵枢·邪气脏腑病形》篇说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上面而走空窍。……其浊气出于胃，走唇舌而为味”，故舌针具有醒脑益智、通关开窍、补益心脾、调和气血之功。合以经络辨证，循经取穴，疏经通络，濡养经筋，调补肝肾，强筋壮骨。诸法合用，相辅相成，故取得较好的临床疗效。