专病论治

一、傅山论治不孕症探讨

傅山，字青主，明末清初著名医家，长于妇科及内科杂症。《傅青主女科》为其代表作之一，该书分两卷10门7篇，精论妇科经、带、胎、产诸疾，其“种子”一门载10篇10方。兹就其“不孕症”辨证施治做一探讨。

傅氏认为“种子”以脾、肾（包括命门）二脏为主，兼与心、肝、胃、膀胱、督脉、任脉、带脉有关。脾为后天之本、气血生化之源，输布精微以养胞胎，“血足则子宫易于容物”。肾为先天之本，藏精，主生殖。《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾。”《傅青主女科》也谓：“经水出诸肾。”“精满则子宫易于摄精。”肾气虚，冲任不固；肾阴亏损，精血不足，冲任失养；命门火衰，胞宫失于温煦，均不能“种子”。心为五脏六腑之大主，与肾中命门同属火脏，“心肾之火衰则脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣，即不能化水谷之精微，自无津液灌溉于胞胎之中，欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。”诚如该书所示：“妇人之有子也，必然心脉流利而滑，脾脉舒徐而和，肾脉旺大而鼓指，始称喜脉。”心气旺盛，脾胃健运，肾精充盈，阴阳平和，是为受孕的基本条件。肝主疏泄，乙癸同源，肝火旺则伤阴精；木土相克，肝郁乘于脾胃，脾失健运，均有碍于受孕。胃者，仓廪之官，主受纳腐熟。膀胱者，州都之官，主司气化；精微化生以养胞胎，胞胎失养则不孕。督脉，为阳脉之海；任“主胞胎”任脉为妇女妊养之本；带脉约束诸经。三脉相合，气血揆其常度。“女经调而受孕”。傅氏曰：“盖胞胎为五脏外之一脏耳，以其不阴不阳所以不列于五脏之中。所谓不阴不阳者，以胞胎上系于心包下系于命门。系心包者通于心，心者，阳也；系命门者通于肾，肾者，阴也，是阴中之有阳，阳中之有阴……然必阴阳协和，不偏不枯始能变化生人。”不孕之症，终因阴阳不相协和，病分虚实二端，脾胃虚弱，肾精不足，阴血亏损，或阳气衰弱，胞胎失于濡养、温煦而不孕；肝郁克于脾土，脾失运化，湿停下焦，水、湿、痰、血互结，或癥瘕之症，碍于胞胎而不孕。其治虚者补之，即“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。木郁达之，湿者燥之，结者散之，然不孕之症，终以虚为主，即使实证也多虚实并存，本虚标实，故治当处处顾护正气，祛邪不宜过猛，衰其大半而止。另外，傅氏还提到房劳过度伤精不易种子，服药期间总以节欲为是。

《傅青主女科》“种子”一门共载10证10方，机圆活法，用药精当。若为心肾阳衰，胞宫虚寒者，症见崩漏，经行泄泻，带下清稀，少腹冰冷作痛，形寒怕冷，尿意频频，性欲减退，面色白或晦暗，舌淡胖，苔白滑，脉沉微。治以补心益肾，壮阳散寒。方用温胞饮：

白术30g 芡实9g 菟丝子9g 肉桂6g

人参9g 巴戟天30g 补骨脂6g 附子1g

山药9g 杜仲9g

方中巴戟天、杜仲、菟丝子、补骨脂补肾填精壮阳；白术、人参、山药健脾胃后天之本以养先天；肉桂、附子温阳散寒；芡实补肾涩精。

若是脾胃虚寒，肾阳不足之证，症见月经后期，量少色淡或月经稀发，闭经，素性恬淡，纳谷不馨，胸膈胀满，食多难受或嗳气，四肢欠温，便溏肢倦，舌质淡，苔白滑，脉沉迟无力。治以温补脾肾。方用温土毓麟汤：

巴戟天30g 白术15g 山药15g 神曲10g

覆盆子30g 人参9g

方中巴戟天、覆盆子温补肾阳；白术、人参、山药健脾益气；神曲助脾运。

肾气不足，脾胃虚弱之证者，症见经期先后不定，经量时多时少，胸膈满闷，倦怠思睡，不思饮食，夜尿频多，面白神疲，舌淡苔白，脉沉弱。治以补肾健脾。方用升提汤：

熟地黄30g 山萸肉9g 白术30g 生黄芪15g

巴戟天30g 枸杞子15g 人参15g 柴胡2g

方中熟地黄、枸杞子、山萸肉补肾填精；巴戟天温肾壮阳；白术、人参、黄芪健脾益气；少佐柴胡升提阳气。

脾胃虚弱，气血不足证，临证可见月经后期，量少，少腹拘急作痛，急迫不舒，头晕目眩，少气懒言，面色淡白或萎黄，舌淡而嫩，脉细弱。治以补脾益气养血。方用宽带汤：

白术30g 补骨脂10g 熟地黄10g 白芍10g

人参9g 杜仲9g 当归10g 莲子30g

巴戟天15g 肉苁蓉10g

方中肉苁蓉补火生土，生脉饮益气养阴，白术健脾，熟地黄、当归、白芍养血，莲子补肾健脾涩精。

肝肾亏虚，阴血不足者，症见月经先期，量少色红，经闭或见崩漏，脉细。治以补肾养肝，滋养阴血。方用养精种玉汤：

熟地黄30g 当归15g 白芍15g 山茱萸15g

方中熟地黄滋肾填精，养肝生血，佐山茱萸补肾益阳，当归、白芍养肝血。

若为阴虚火旺者，症见月经先期量多，崩漏，骨蒸潮热盗汗，五心烦热，心烦易怒，口干舌燥，干咳少痰吐涎沫，舌红少津，脉细数。治以滋阴清热。方用清骨滋肾汤：

地骨皮30g 玄参15g 麦冬15g 石斛6g

丹皮15g 沙参15g 五味子12g 白术9g

方中沙参、麦冬、五味子、石斛滋阴，“壮水之主以制阳光”；地骨皮、丹皮、玄参清虚热；少佐白术健脾以助运化，津液敷布其热自除。

气虚湿盛所致者，症见经行延后，甚或闭经，带下量多，质黏稠，形体肥胖，胸闷泛恶，痰多，舌质淡，苔白腻，脉滑或缓滑。治以补脾益气，除湿化痰。方用加味补中益气汤：

人参9g 茯苓15g 柴胡3g 升麻5g

黄芪9g 当归9g 陈皮5g 甘草3g

白术15g 半夏9g

补中益气汤健脾以绝生痰之源，合二陈汤化痰燥湿。

气化不利，水湿泛滥之证，症见经行泄泻，带下黄白，腹胀，泛恶欲吐，头身困重，小便不利，双下肢浮肿，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。治以补肾健脾，化气利湿。方用化水种子汤：

巴戟天30g 茯苓15g 菟丝子15g 车前子6g

白术30g 人参15g 芡实15g 肉桂3g

方中巴戟天、菟丝子补肾温阳，佐肉桂以助气化；白术、茯苓、人参健脾以运水湿；车前子分利小便；芡实健脾补肾固精。

若气虚瘀结所致者，症见月经淋漓不断，或经闭，腰背酸痛，胸满腹胀，倦怠欲卧，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。治以益气健脾，散结化积。方用升带汤：

白术30g 半夏3g 荸荠粉9g 沙参15g

人参9g 神曲3g 鳖甲9g 肉桂3g

茯苓9g

方中白术、人参、茯苓健脾益气，半夏化痰，肉桂散寒，荸荠化积，鳖甲攻坚，沙参主“血积”（《神农本草经》），五药同用，共奏软坚散结之功。

气滞不舒者，症见月经不调，经行乳房胀痛，素性抑郁，烦躁易怒，舌苔薄白，脉弦。治以舒肝解郁。方用开郁种玉汤：

白芍30g 香附9g 天花粉6g

方中香附疏肝理气，为“气病之总司”；当归、白芍柔肝养肝，体阴用阳；丹皮、天花粉以清郁热；白术，茯苓以运脾土。正如仲景所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾也。”

概上所述，傅氏治疗不孕症，总以扶正为主，其用药特点为：

其一，顾护后天脾胃。10方之中有9方皆用白术，以健脾燥湿。《神农本草经》谓之除湿益燥、消痰利水，治风寒湿痹，死肌痉疽，散腰脐间血，及冲脉为病，逆气里急之功。其他健脾药还常用人参、黄芪、茯苓、山药等。

其二，补益先天肾精。用药不偏温燥，多以巴戟天为主药，性质柔润，温肾助阳。《神农本草经》谓之“主大风邪气，阳痿不起。强筋骨，安五脏，补中，增志益气”。《本草纲目》谓之“补血海”。其他补肾药偏于补肾填精者有熟地黄、山萸肉、枸杞子；偏于壮阳者有杜仲、补骨脂、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、肉桂；偏于滋阴者有石斛、麦冬、五味子、莲子等。

其三，化坚散结用荸荠、鳖甲、沙参；清虚热用地骨皮、丹皮、玄参、天花粉等；舒肝解郁用香附。

傅氏论治“不孕症”10证10方，多偏于虚证，对瘀血阻于胞脉所致不孕症论述较少，仅用荸荠、鳖甲、沙参三药化积。可参见王清任《医林改错·少腹逐瘀汤》以及近贤有关论著，以获其全貌。