第一章 皮肤科疾病

第一节 病毒性皮肤病

一、病毒性皮肤病概述

病毒是最简单的微生物，不具备细胞结构，主要包括DNA及RNA病毒两大类。DNA病毒包括疱疹病毒、痘病毒、乳多空病毒、腺病毒和微小病毒。RNA病毒包括小核糖核酸病毒、披膜病毒、呼肠病毒、冠状病毒、正黏病毒、逆转录病毒、沙粒病毒、杆状病毒和副黏病毒。病毒性皮肤病是指由于病毒感染导致皮肤、黏膜损害的一类疾病。不同病毒对组织的亲嗜性有差别，人乳头瘤病毒具有嗜表皮性，疱疹病毒具有嗜神经及表皮性，更多的病毒呈泛嗜性，导致包括皮肤在内的全身广泛组织损伤（如麻疹病毒、肠道病毒等）。不同病毒感染后的皮损表现可分为3型：水疱型（如单纯疱疹、带状疱疹等）、新生物型（如各种疣等）和发疹型（如麻疹、风疹等）。

（一）单纯疱疹

1.疾病概述

单纯疱疹（herpes simplex）由感染单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起，有自限性，但易复发，可分为初发型（first episode type）和复发型（recurrent type），初发型相对皮损范围较广，病程稍长。

（1）初发型

1）疱疹性龈口炎：

疱疹性龈口炎（herpetic gingivostomatitis）好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、咽等部位，绝大多数由单纯疱疹病毒1型（HSV-1）引起，多见于1～5岁儿童，疼痛较明显，可伴发热、咽痛及局部淋巴结肿痛，自然病程1～2周。

2）新生儿单纯疱疹：

新生儿单纯疱疹（neonatal herpes simplex）多经产道感染，由单纯疱疹病毒2型（HSV-2）所致，可分为皮肤-眼-口腔局限型、中枢神经系统型和播散型，后两型病情凶险。

3）疱疹性湿疹：

疱疹性湿疹（eczema herpeticum）又名“卡波西水痘样疹（Kaposi varicelliform eruption）”，常发生于患特应性皮炎的婴幼儿，特征为特应性皮炎的皮损处突然发生的簇集脐窝状水疱或脓疱。病情严重时可泛发全身，并伴有发热等全身症状。

4）接种性疱疹：

接种性疱疹（inoculation herpes）由单纯疱疹病毒直接接种于擦伤或正常皮肤内所致，皮损限于接触部位，表现为群集性水疱。发生于手指者，表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性化脓性指头炎（herpetic whitlow）。

（2）复发型：

部分患者原发感染消退后，在同一部位反复发作，多发于口周、鼻周、外阴，也可见于口腔黏膜等部位，病程1～2周。

2.治疗原则

治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。

（1）系统药物治疗

1）初发型：

可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦，疗程7～10天。

2）复发型：

采用间歇疗法，最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。治疗药物同初发型，疗程一般为5天。

3）频繁复发型（1年复发6次以上）：

可采用持续抑制疗法来减少复发，疗程为连续服用6～12个月。

4）原发感染症状严重或皮损泛发者：

可静脉注射阿昔洛韦，疗程一般为5～7天。

5）阿昔洛韦耐药的患者：

可用膦甲酸钠，连用2～3周或直至皮损治愈。

6）新生儿单纯疱疹：

为降低患儿的死亡率，改善预后，建议早期应用较大剂量的阿昔洛韦。

（2）外用药物治疗：

以抗病毒、收敛、干燥和预防继发感染为主。抗病毒可选用阿昔洛韦软膏和喷昔洛韦乳膏，收敛可用炉甘石洗剂；继发感染时可用夫西地酸乳膏和莫匹罗星软膏；疱疹性龈口炎还可用口腔含漱溶液。

（二）水痘和带状疱疹

1.疾病概述

水痘和带状疱疹都由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）导致；原发感染表现为水痘（varicella），长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的病毒再度活化则引起带状疱疹（herpes zoster）。

（1）水痘：

多见于儿童，患者可有发热、头痛等全身症状，严重者可表现为肺炎、脑炎、变异性水痘综合征等。

（2）带状疱疹：

患处皮肤可有灼热或灼痛，神经痛为本病特征之一，老年患者病情较重。病程一般2～3周，老年患者3～4周。带状疱疹的皮损表现多种多样，与患者抵抗力差异有关，有顿挫型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血型、坏疽型等。带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损愈合后均可伴有神经痛，统称为带状疱疹相关性疼痛（zosterassociated pain，ZAP）。带状疱疹皮损愈合后神经痛持续存在者，称带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）。

2.治疗原则

（1）水痘：

本病有自限性，以抗病毒和对症治疗为主。为了减轻水痘的严重程度和缩短病程，建议早期使用抗病毒药物，如阿昔洛韦。对症治疗包括退热、止痒等。外用药物可选用炉甘石洗剂，继发感染可用抗生素乳膏。

（2）带状疱疹：

本病具有自限性，治疗包括抗病毒、止痛、消炎和防治并发症。

1）系统药物治疗

A.抗病毒药物：是带状疱疹治疗的常用药物，应在发疹后24～72小时内开始使用，有利于减轻神经痛，缩短病程。可选用的药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

B.止痛镇静：轻中度疼痛可以选择非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）或曲马多，中重度疼痛可以使用阿片类药物（如吗啡、羟考酮）。镇静可选择三环类抗抑郁药（如阿米替林）。治疗带状疱疹后神经痛可以选择加巴喷丁或普瑞巴林。

C.糖皮质激素类药物：目前尚存在争议，一般认为早期合理应用糖皮质激素类药物并逐步递减可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，但对已发生的PHN无效。无禁忌证的老年患者可口服泼尼松，疗程1周左右。

2）外用药物治疗：

以抗病毒、干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情使用3%硼酸溶液或0.02%呋喃西林溶液湿敷，外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏。眼部可用阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液，禁用糖皮质激素类药物外用制剂。

3）物理治疗：

尚缺少高质量的研究资料，紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。

（三）疣

1.疾病概述

疣（verruca，wart）是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见的有寻常疣（verruca vulgaris）、跖疣（verruca plantaris）、扁平疣（verruca plana）和尖锐湿疣（condyloma acuminatum）。

（1）寻常疣：

又称“刺瘊”“瘊子”，常见的诱发因素有手外伤或水中浸泡，可发生于身体的任何部位，但以手部为多。发生在甲周者称甲周疣（periungual wart）；发生在甲床者称甲下疣（subungual wart）；好发于颈、额、眼睑及腋下，疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣（filiform wart）；发生于头皮及趾间的疣体表面常有参差不齐的突起，称指状疣（digitate wart）。寻常疣可自然消退，5年自然清除率达90%。

（2）跖疣：

是发生在足底的寻常疣。

（3）扁平疣：

为扁平隆起性丘疹，可自行消退，少数患者可复发。

（4）尖锐湿疣：

又称生殖器疣、性病疣，由HPV感染外阴、生殖器引起，为性传播疾病的一种，详见本书第二章第四节。

2.治疗原则

主要采用物理治疗和外用药物治疗，有效的物理治疗方法有冷冻、电灼、刮除和激光等；不宜采用物理治疗的患者，可选择外用药物治疗；系统药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者。

常用的外用治疗方案：①扁平疣可用0.05%～0.1%维A酸软膏，1～2次/d；②氟尿嘧啶软膏，1～2次/d，可能会遗留色素沉着，面部慎用；③酞丁安乳膏或搽剂；④5%咪喹莫特软膏，3次/周，对扁平疣、寻常疣有一定疗效。还可以采取皮损内注射的方法治疗，比如针对难治性寻常疣和跖疣的治疗，可将平阳霉素用1%普鲁卡因稀释后在疣体根部注射，1次/周；针对多发性疣，可采取维生素D₃注射液皮损内注射。目前尚无确切有效的抗HPV的系统治疗药物，可试用免疫调节剂（如干扰素、左旋咪唑等）。

（四）手足口病

1.疾病概述

手足口病（hand-foot-mouth disease）是由肠道病毒感染引起的一种常见传染病，以手、足和口腔发生水疱为特征，多发于儿童。

婴幼儿和儿童普遍易感，5岁以下更常见。潜伏期3～7天，发疹前可有不同程度的低热、头痛、食欲减退等前驱症状，1～3天后手、足、口和臀等部位出疹，皮损可同时发生也可呈不全表现，以口腔受累最多见（90%以上）。根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期为出疹期、神经系统受累期、心肺衰竭前期、心肺衰竭期和恢复期。病程1周左右，绝大多数在出疹期痊愈，预后良好，无后遗症，也极少复发。少数患儿（尤其是3岁以下儿童）发病后迅速累及神经系统，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。

2.治疗原则

隔离患者，避免交叉感染。以对症治疗、支持治疗为主。做好口腔和皮肤护理，口腔损害可用口腔溃疡涂膜剂或利多卡因液漱口等以减轻疼痛；皮损处可外用炉甘石洗剂；体温超过38.5℃者，除物理降温外，可选用对乙酰氨基酚或布洛芬降体温。重症病例应采用相应抢救措施。

本节疾病的药物治疗包括系统药物治疗和外用药物对症治疗，其中系统治疗药物包括：①抗疱疹病毒药物；②带状疱疹后神经痛的治疗药物；③其他治疗药物。前两类系统治疗药物在单纯疱疹、水痘和带状疱疹治疗过程中具有重要作用，因此下面将列表重点介绍这两类药物，审方要点见图1-1和图1-2。

二、抗疱疹病毒药物特点及审方要点

1.作用机制

抑制DNA聚合酶，阻碍病毒生物合成。

2.适应证

参见表1-1。

3.常用药物

阿昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦、膦甲酸钠。

4.禁用与慎用（共性的）

对本品过敏的患者禁用，其他参见表1-1。

5.不良反应（常见、严重）

阿昔洛韦常见不良反应为注射部位的炎症或静脉炎、皮肤瘙痒或荨麻疹、皮疹、发热、轻度头痛等。喷昔洛韦注射后可见头痛、头晕、肌酐清除率少量增加、血压轻度下降等。膦甲酸钠常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等。

6.特殊人群用药（共性的）

参见表1-1。

【参考文献】

［1］张学军, 郑捷. 皮肤性病学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［2］杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［3］《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集: 化学药品与生物制品卷 [M]. 2版. 北京: 科学出版社,2020.

［4］中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组. 带状疱疹中国专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志, 2018, 51 (6): 403-408.

［5］国家卫生健康委员会. 手足口病诊疗指南 (2018年版)[J]. 中国病毒病杂志, 2018, 8 (5): 347-352.

审方实操案例

审方实操案例使用步骤：

1.阅读门诊处方或者医嘱。

2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。

3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。

抗疱疹病毒药物审方实操案例

审方思维训练卡

一、规范性审核（在相应的方框内打钩）

□处方内容缺项。

□医师签名、签章不规范。

□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。

□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。

□未使用药品规范名称开具处方的。

□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。

□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

□单张处方超过5种药品。

□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。

二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）

参考答案：

该处方为用药不适宜处方。

√ 遴选药品不适宜：糖皮质激素治疗带状疱疹目前尚存在争议，一般认为早期合理应用糖皮质激素并逐步递减可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，但对已发生的PHN无效。无禁忌证的老年患者可口服泼尼松。该处方中卤米松乳膏外用对病毒没有抑制作用，其抗炎作用还会降低机体的防御功能，可致感染扩散，阻碍创口愈合，不适宜使用，卤米松乳膏的说明书中的禁忌证包括病毒性皮肤病（如带状疱疹等）。

√ 用法、用量不适宜：阿昔洛韦片用于带状疱疹正确的用法、用量为800mg/次，5次/d，7～10日为1个疗程，足量使用并维持有效血药浓度，才能获得最佳治疗效果。

审方依据：

1.卤米松乳膏药品说明书。

2.阿昔洛韦片药品说明书。

3.杨宝峰，陈建国.药理学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

4.张学军，郑捷.皮肤性病学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

5.中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识［J］.中华皮肤科杂志，2018，51（6）：403-408.

三、带状疱疹后神经痛治疗药物特点及审方要点

1.作用机制

①钙离子通道调节剂：与α2δ亚单位具有高亲和力，通过调节钙离子涌入，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化而达到镇痛效果；②三环类抗抑郁药：作用于疼痛传导通路的多个环节，阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。

2.适应证

参见表1-2。

3.常用药物

（1）钙离子通道调节剂：

加巴喷丁和普瑞巴林。

（2）三环类抗抑郁药：

阿米替林。

4.禁用与慎用（共性的）

对本品过敏的患者禁用。

5.不良反应（常见、严重）

①钙离子通道调节剂常见的不良反应有头晕、嗜睡等。②阿米替林治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等；可出现嗜睡、震颤、眩晕等中枢神经系统不良反应；可发生直立性低血压。

6.特殊人群用药（共性的）

参见表1-2。

【参考文献】

［1］张学军, 郑捷. 皮肤性病学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［2］中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组. 带状疱疹中国专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志, 2018, 51 (6): 403-408.

［3］卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南 [M]. 2版. 重庆: 重庆出版社, 2014.

［4］于生元, 万有, 万琪, 等. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2016, 22 (3):161-167.

审方实操案例

审方实操案例使用步骤：

1.阅读门诊处方或者医嘱。

2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。

3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。

带状疱疹后神经痛治疗药物审方实操案例

审方思维训练卡

一、规范性审核（在相应的方框内打钩）

□处方内容缺项。

□医师签名、签章不规范。

□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。

□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。

□未使用药品规范名称开具处方的。

□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。

□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

□单张处方超过5种药品。

□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。

二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）

参考答案：

该处方为用药不适宜处方。

√ 用法、用量不适宜：首先，普瑞巴林胶囊治疗疱疹后遗神经痛，初始剂量75mg/次，2次/d，或50mg/次，3次/d；根据治疗效果和耐受性可在一周内增至300mg/d。维持剂量为75～150mg/次，2次/d，或50～100mg/次，3次/d。其次，虽然伐昔洛韦片药量超过7日，但是结合治疗原则，带状疱疹的治疗0.3g/次，2次/d，饭前空腹服用，连续服药10日，此处方3次/d为用法、用量不适宜，开药量可判定为适宜。

审方依据：

1.普瑞巴林胶囊药品说明书。

2.伐昔洛韦片药品说明书。

3.中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识［J］.中华皮肤科杂志，2018，51（6）：403-408.

（罗　霞　张毕奎）