第二章 藏象

藏象学说，是研究藏象的概念，各个脏腑形体官窍的形态结构、生理功能、病理变化及其相互关系，以及脏腑与外界环境之间的相互关系的学说。藏象学说内容，主要是讨论脏腑的生理功能，脏腑之间的关系，形体官窍等的生理功能，及其与内脏的关系。

藏象学说是中医学理论体系的核心部分，对临床各科都具有重要的指导意义。

（一）藏象的概念

“藏象”二字，首见于《素问•六节藏象论》，并以“藏象”为篇名。（图2-1）

藏，同“脏”，是指藏于体内的内脏，包括五脏、六腑、奇恒之腑，通称为“脏腑”。

象，有多种含义，一指形象，即脏腑的解剖形态，是内脏生理功能的形态学基础。二指征象、现象，即脏腑表现于外的生理病理现象。三指应象，即脏腑的生理病理应于外界四时阴阳之象。

一般而言，藏象，是指藏于体内的内脏及其表现于外的生理病理现象。

藏与象的关系，“藏”是“象”的内在本质，“象”是“藏”的外在反映，二者结合，称之为“藏象”。中医学主要就是通过外在象的反映及变化，来探索内脏的实质，获知内脏的生理活动及其病理变化。即所谓“从象测脏”。这也是中医学“司外揣内”的主要思维方法。

【原文解读】

《素问•六节藏象论》王冰注：“象，谓所见于外，可阅者也。”

《黄帝内经素问集注》曰：“象者，像也。论脏腑之形象，以应天地之阴阳也。”

《类经•藏象类》曰：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”

以上原文，对藏象的含义作了具体解释。

《灵枢•本脏》曰：“视其外应，以知其内脏。”原文是说通过观察外在征象来研究内脏的活动规律，以认识内脏的实质。这是中医从象测脏的理论根据。

《素问•六节藏象论》曰：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”

《内经》藏象理论，主要见于《素问•灵兰秘典论》，其重点讨论十二脏的功能。以上《素问•六节藏象论》原文，又进一步论述五脏的基本功能，同时着重论述了五脏“其华”“其充”、阴阳区分，以及五脏与季节气候特点的联系关系。

（二）藏象学说的形成

藏象学说理论，在《内经》中已基本形成。其形成的基础主要有：

1.古代的解剖知识　“解剖”一词，首见于《内经》（《灵枢•经水》）。在《内经》《难经》等古籍中，对人体某些脏腑的位置、大小、长短、容积、重量等均有解剖知识的记载，这为藏象理论的形成奠定了形态学基础。

2.生理病理现象的观察　古代医家在解剖知识的基础上，根据“有诸内，必形诸外”“脏居于内，形见于外”的理论，对人体在生理和病理状态下，脏腑活动所表现于外的现象，进行了长期细致的观察，逐步积累了对脏腑活动规律的认识，为藏象理论的形成提供了生理病理依据。

3.医疗实践经验的积累　通过长期的反复的医疗实践，从病理现象和治疗效应来反证脏腑的生理功能，使藏象理论不断得到充实丰富和修正完善，这是藏象理论形成的医疗实践基础。

4.古代哲学思想的影响　以阴阳、五行、精气学说为代表的古代哲学思想渗透到中医学中，古代医学家，以这些朴素的唯物论和辩证法为指导，将丰富的医学知识，加以总结，使之系统化，并升华而形成藏象理论。

【原文解读】

《灵枢•经水》曰：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”

《灵枢•肠胃》曰：“咽门……至胃长一尺六寸。胃纡曲屈，伸之长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升……肠胃所入至所出，长六丈四寸四分。”

《难经•四十二难》曰：“人肠胃长短，受水谷多少，各几何？然：胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈，受水谷三斗五升，其中长留谷二斗，水一斗五升。……”

以上原文，是古代解剖知识的记载，也是古人认识脏腑及其功能的形态学基础之一。

（三）脏腑的概念及其内容分类

1.脏腑的概念（图2-2）

脏腑，是内脏的总称，是藏象学说内容的主要部分。中医学的脏腑名称（除三焦外）和西医学的内脏器官名称相同，但其内涵不同。西医学的内脏器官，是一个以解剖为基础的形态学概念。中医学的脏腑，是以功能为基础的，包括解剖、生理、病理学在内的一个综合性的概念，也可以说，脏腑是一个综合的功能单位。

2.脏腑的内容分类及其生理特点（图2-2）

（1）脏腑的分类：脏腑，按其生理功能特点，分为脏、腑、奇恒之腑三类。脏，即心、肝、脾、肺、肾五脏。腑，即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦六腑。奇恒之腑，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

（2）脏腑的生理特点：中医学将内脏分为脏、腑、奇恒之腑三类，是因为其生理特点有区别。五脏共同的生理特点是化生和贮藏精气。六腑共同的生理特点是受盛和传化水谷。奇恒之腑，其在形态上多为中空与六腑相似，在功能上贮藏精气与五脏相同，但与五脏和六腑都有区别，似脏非脏，似腑非腑，故称之为奇恒之腑。

五脏六腑生理特点不同，对临床辨证治疗有一定指导意义。一般说来，病理上，脏病多虚，腑病多实；治疗上，脏病宜补，腑病宜泻。

【原文解读】

《素问•金匮真言论》曰：“肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”原文指出五脏与六腑的名称及其阴阳属性。

《素问•五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”

原文简明扼要地概括了五脏与六腑各自的生理特点，阐明了二者之间的主要区别。五脏是“藏精气”“满而不能实”，六腑是“传化物”“实而不能满”。此处“精气”，是指体内的一切精微物质。这里的“满”，是指精气盈满，“实”，是指水谷（饮食物）充实。

王冰注《素问•五脏别论》曰：“精气为满，水谷为实。（五脏）但藏精气，故满而不能实。”（六腑）“以不藏精气，但受水谷故也。”

《素问•五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，……藏而不泻，故曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，……泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。”原文指出奇恒之腑与传化之腑的名称及其不同的生理特点。

（四）藏象学说的特点

1.以五脏为中心的整体观　藏象学说认为，人体各组成部分之间，结构上不可分割，功能上相互为用，病理上相互影响，构成了一个复杂的有机整体。在这个整体中，又是以五脏为中心的，即是特别强调五脏的核心作用，认为五脏是人体生命活动的中心，将六腑、形体、官窍、四肢百骸，以及精神情志等，都分属于五脏，这就形成了以五脏为中心的五大系统，即五脏系统。（图2-3）

【原文解读】

《灵枢•本脏》曰：“心合小肠”“肺合大肠”“肝合胆”“脾合胃”“肾合膀胱。”

《素问•宣明五气》曰：“五脏化液：心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液。”

“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”

“五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五脏所主。”

《素问•金匮真言论》曰：“心开窍于耳”“肝开窍于目”“脾开窍于口”“肺开窍于鼻”“肾开窍于二阴。”

《素问•阴阳应象大论》曰：心“在窍为舌”，肾“在窍为耳”。

《灵枢•五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也。”

《素问•六节藏象论》曰：心“其华在面”，肝“其华在爪”，脾“其华在唇四白”，肺“其华在毛”，肾“其华在发”。

《素问•阴阳应象大论》曰：肝“在志为怒”，心“在志为喜”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。

以上《内经》原文，记载了以五脏为中心的五脏系统的主要内容。

2.脏腑是一个综合性的概念　藏象学说的主要内容是脏腑，脏腑又不单纯是一个形态学概念，而是包括解剖、生理、病理学在内的一个综合概念。这与藏象理论的形成有关，其既有解剖知识为基础，又有生活现象的观察，更有医疗实践经验的总结。这就形成了脏腑是一个综合性的概念。

藏象学说中，对脏腑生理功能的论述，则大大超越了形态器官的范围。因此，心、肝、脾、肺、肾五脏的名称，虽与西医学的脏器名称相同，但中西医同名脏器的生理功能却不完全相同。一般来说，中医学所述五脏功能的范围较广，不但包含着西医学同一脏器的部分功能，而且还概括了其他某些器官的一些功能，西医学里一个脏器的功能，可能分散在藏象学说中的某几个脏腑功能之中。因此，中医学中的脏腑，不单纯是一个解剖学的概念，也可以说是一个综合性的功能单位。

在学习藏象学说时，必须以中医学自身的含义来认识脏腑，决不可将中医学的脏腑与西医学的同名脏器对号入座，相提并论。

（五）关于五脏的气血阴阳问题

对于内脏功能活动的物质基础，中医学认为，内脏的形态结构是其功能活动的物质基础之一。不同的内脏，具有不同的形态结构，因而有着不同的生理功能。但中医学对于内脏形态及部位的认识比较简单，而重在用气、血、阴、阳来说明内脏功能活动的物质基础，认为气血阴阳是内脏功能活动的主要物质基础。

对五脏气血阴阳的认识，中医学主要是从气、血、阴、阳的作用特点来认识的。气血阴阳是维持五脏功能活动的物质基础，相对而言，气与阳均有温煦、推动和固摄作用，其中，气以推动、固摄作用为主，阳以温煦作用为主。血和阴均有营养和滋润作用，其中，血以营养作用为主，阴以滋润作用为主。由于各个内脏的气、血、阴、阳有所侧重，因此，内脏各有不同的生理功能。当五脏生理功能失常产生病变时，其病理变化往往表现为气血阴阳的失常。

另外，五脏阴阳与阴阳学说中的阴阳，其概念有区别。阴阳学说中的阴阳，是一个抽象概念，是对自然界中相关联的事物或现象对立双方属性的概括。五脏阴阳是一个具体的概念，其是维持五脏功能活动的物质基础，在五脏生理活动中，凡具有滋润和营养作用的物质，则为五脏之阴；凡具有温煦和推动作用的物质，则为五脏之阳。