第三节　牙科显微镜应用技术

一、概述

牙科显微技术是借助牙科显微镜和显微器械进行牙科治疗的一种方法。通过光学放大系统聚焦照明并放大手术视野，使医生能够清晰地观察治疗细节，进行准确操作，提高牙科治疗水平和质量。同时，在使用牙科显微镜进行治疗时，医生必须保持上半身直立，此时肩颈肌肉会相对放松，有利于维护医生的健康，减少牙科职业相关疾病的发生。牙科显微镜也便于医生在治疗过程中同步采集临床资料，有利于医患沟通、同行交流及教学。自1981 年第一台牙科显微镜“Dentiscope”问世以来，该技术逐渐应用于牙科治疗，尤其在牙体牙髓专科的应用日益广泛。

二、操作规范流程

（一）适应证

牙科显微镜可常规应用于牙科治疗，尤其在下列情况中使用具有更好的便利性与优越性。

牙科显微镜的使用与技巧

1.检查诊断

通过显微镜放大，识别肉眼难以发现的隐裂、龋坏、修复体边缘密合度等。

2.定位根管口

髓腔钙化、根管口钙化、髓腔内有充填物或治疗史导致髓腔变色、根管口阻塞时的定位；MB2、MB3、MM 等根管的定位；其他解剖变异及根管细小的情况。

3.阻塞根管疏通

辅助去除根管内钙化物，取出根管桩、牙胶、糊剂等根管充填物。

4.根管治疗并发症的处理

辅助取出根管内分离器械，辅助定位并绕过根管预备中出现的台阶或偏移，辅助髓腔及根管壁穿孔的修补。

5.其他复杂根管情况

如C 形根管、不规则根管的预备和充填，牙根内吸收、根尖未发育完成患牙的治疗。

6.根尖手术

显微镜下翻瓣、去骨、刮除根尖周病变组织、根尖切除（检查根尖切面）、根管倒预备、根管倒充填、瓣的复位与缝合等。

7.冠部修复、牙周治疗等

显微镜下牙体预备、牙周治疗。

（二）禁忌证

牙科显微治疗技术无绝对禁忌证，下列情况属于相对禁忌证。

1.严重的系统性疾病，患者一般情况差，无法耐受治疗过程。

2.精神疾病或其他不能良好配合的情况。

3.患者张口受限，无法实施操作。

4.牙周条件差和/或牙体严重缺损无法保存的患牙。

5.显微根尖手术具有常规手术的如下禁忌证。

（1）有严重的全身疾病，如血液病、严重高血压、心脏病等。

（2）根尖周炎急性期。

（3）患牙邻近上颌窦、下牙槽神经管，手术有损伤风险或可能带来严重后果。

（4）服用双膦酸盐或大量激素的情况。

（三）操作前准备

1.病例分析

（1）通过病史采集、临床检查、辅助检查得出诊断与治疗计划。

（2）判断治疗难度与预后。

2.术前沟通

（1）与患者或其家属沟通并确定治疗方案。术前谈话内容：解释病情，讲解治疗必要性，介绍治疗步骤、预后、并发症及其他治疗风险，告知治疗次数与疗程、治疗费用、替代治疗方法及其优劣等。

（2）签署知情同意书。

3.器械准备

（1）确认显微镜等相关设备正常，包括显微镜照明、聚焦、放大及影像功能正常；牙椅椅位调节功能、水电气输出、吸引器功能正常。

（2）根据治疗项目准备相关的辅助设备

1）显微根管治疗：橡皮障、显微口镜、显微探针（DG16）、显微K 锉、超声手柄及相关工作尖、根管治疗需使用的其他设备与材料。

2）显微根尖手术：根尖手术专用显微口镜、手术刀片、骨膜剥离器、牵引器（拉钩）、组织镊、仰角高速涡轮手机、长柄裂钻与球钻、刮匙、微型充填器、超声工作头及相关工作尖（根管倒预备专用工作尖），MTA 输送器、根管倒充填器械、显微持针器、显微镊、显微剪、显微三用枪，以及根尖手术需使用的其他设备与材料。

3）显微镜下牙体修复：橡皮障、微创车针，牙体修复需使用的其他设备与材料。

（3）无菌原则：根据治疗的无菌要求对必要的设备器械进行配置、打包和消毒灭菌。

4.术者准备

（1）核对患者信息：姓名、性别、年龄、治疗牙位。

（2）确认患者无治疗禁忌证。

（3）确定患者已签署治疗知情同意书。

（4）调节显微镜目镜瞳距与屈光度

1）瞳距：双眼直视前方，瞳孔间的距离即为瞳距。将两只目镜之间的距离调节至与术者瞳距一致。或双目直视目镜同时观察，调节两只目镜向中间聚拢或向两边展开，直到两只眼睛同时看到且只看到一个圆形视野。

2）屈光度：分别对两只目镜进行调节，使两只眼睛所见物体保持在同一焦平面并呈现最清晰的视野。

（四）操作步骤

1.位置调节

（1）术者体位调节：

术者坐位，脊柱直立，座椅靠背贴紧腰部；大腿与地面平行或稍倾斜，双脚轻放于地面；肩与手臂放松，上臂自然下垂，两肘弯曲（肘部靠近躯干，或置于扶手椅的扶手上），前臂与地面平行。

（2）患者体位及椅位调节：

将牙科治疗椅调至患者的口腔与术者手肘位于同一水平。当操作区域为上颌牙时，患者平卧且上颌平面与地面垂直；当操作区域为下颌前牙区时，下颌平面与地面的垂直平面20°～30°；当操作区域为下颌后牙区时，下颌平面与地面的垂直平面约10°。

（3）显微镜的位置调节：

一般保持显微镜镜筒与地面垂直。患者不能平卧或进行某些特殊治疗时，可以使显微镜适当倾斜。调节目镜高度使术者能自然平视，显微镜物镜至患者口腔距离为20cm 左右。

2.精细对焦

保证手术区在视野中央，设置合适的放大倍率，精细对焦，根据治疗需要调整放大倍率、调节照明系统，必要时使用滤光片。

（五）并发症及处理

牙科显微治疗具有放大进行精细操作的优势，同时也具有视野局限的不足。在进行牙科显微治疗时，仍然会出现治疗相关的并发症。

1.根管治疗并发症

（1）器械分离：

当根管治疗器械所受外力超过器械的抗疲劳限度时，就可能发生器械分离。器械分离发生的原因：①解剖因素，如开髓洞型过小、根管钙化、弯曲等；②器械因素，如器械解螺旋、器械疲劳、器械品质差等；③操作者因素，如操作者不熟练，缺乏判断力等；④操作因素，如参数设置、器械使用技术不规范等。发生器械分离后，需评估根管内感染状态、器械取出的难度及风险；可不取出器械仅完成分离器械上段根管的预备与充填，也可以形成旁路（by-pass），或使用超声、套管、根尖手术等方法取出。

（2）髓腔及根管壁穿孔：

根管治疗时，因开髓位置、方向、大小与深度不当，根管预备器械缺乏弹性，根管壁薄，操作暴力，过度切削牙本质等，可能引起髓腔和/或根管壁穿孔。发生穿孔后，可使用MTA、生物陶瓷糊剂等进行穿孔部位的修补。

（3）软组织损伤：

根管冲洗剂（次氯酸钠溶液等）可引起皮肤、黏膜的化学灼伤。出现灼伤后立即用大量的流水冲洗处理后，应转至皮肤科或眼科进行诊治。

（4）急性根尖周炎：

根管过度预备、超填、根管药物的化学刺激、残留感染等因素单独或共同刺激根尖周组织，可能出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等急性症状。出现急症后，需仔细检查明确原因后进行针对性处理。轻微肿痛者可暂不处理，有咬合高点时调，咬合痛明显时适当降低咬合。症状持续或出现脓肿、蜂窝织炎，甚至全身症状时，需使用抗生素和消炎镇痛药物，必要时局部切开引流。根管清理不彻底、根管欠充或超充时，可考虑行根管再治疗术。

（5）颞下颌关节脱位：

根管治疗过程中，患者长时间大张口可能引起颞下颌关节脱位。发生关节脱位后，应协助患者进行手法复位，并限制下颌活动2 周左右。

2.根尖手术并发症

（1）疼痛、出血、肿胀：

术前应评估患者凝血功能及全身情况。术中应完整剥离黏骨膜、严密复位缝合。术后疼痛较重时可服用布洛芬、对乙酰氨基酚等镇痛药物。术后24 小时内冰敷术区可有效降低出血、肿胀的发生。出血较严重时需检查伤口予以止血。

（2）软组织撕裂：

翻瓣及术中牵拉不当可能引起软组织撕裂。在翻瓣时应细致操作，避免撕裂牙龈。发生牙龈撕裂后，需对位缝合。

（3）术区感染：

无菌操作不严格、术后口腔卫生不良，可能发生术区感染。发生术区感染应进行局部对症治疗和全身抗感染治疗。

（4）神经损伤：

上颌术区邻近鼻腭神经、腭前神经和上牙槽神经，下颌术区邻近颊神经、舌神经、颏神经和下牙槽神经，在手术操作中可能损伤或切断神经引起灼热、针刺、瘙痒或麻木等感觉异常。为预防手术损伤神经，术前需仔细阅读X 线片，避免损伤重要的神经结构。上颌鼻腭神经和上牙槽神经一般在翻瓣时被切断，术后会引起短暂感觉异常，可迅速自我恢复。下牙槽神经损伤不严重时，一般在6 个月内恢复；若损伤严重，可能永久无法恢复。神经损伤后可服用维生素B1、维生素B6、维生素B12、甲钴胺等药物促进神经活性恢复。

（5）上颌窦穿孔和感染：

上颌后牙根尖距上颌窦较近，根尖周炎症或手术不当均可能引起上颌窦黏膜穿通。根尖手术前，应熟悉解剖结构，仔细辨别上颌窦黏膜，小心刮治。发生穿孔时，应避免棉球等异物进入上颌窦，术后嘱患者不要捏鼻鼓气、吸食饮料、吸烟、打喷嚏等，睡觉时抬高头部，预防性使用抗生素，术后1 周内复查。穿孔较大时需请耳鼻喉科医生会诊。

（6）术后瘢痕或牙龈退缩：

附着龈内的切口一般不会留有瘢痕，而膜龈联合根方的水平切口容易留下瘢痕，因此应谨慎设计切口位置。当患牙有牙周炎、缝合复位不良时，可能发生牙龈退缩。术后产生瘢痕或牙龈退缩且影响美观时，可进行牙周、牙体修复治疗。

（六）操作注意事项

1.操作基础

学习显微牙科操作技术前，需熟悉口腔解剖，尤其是牙体及根管系统、牙周组织的解剖结构，掌握常规的牙科诊疗操作技术，如现代根管治疗技术、根管外科手术及牙体修复技术。需了解、学习并训练有别于常规操作且符合人体工程学的显微镜操作体位。

2.倍数选择与对焦

显微镜下进行操作时视野局限，景深变浅，且倍数越高，视野越局限，景深越浅，患者或显微镜微小地移动或抖动都可能造成视野发生明显变化。因此，术者应根据自身经验从低倍镜开始过渡，当诊疗需要精细放大时再调至合适的高倍镜倍数，焦点发生偏移时微调焦距。

3.显微操作与安全

显微镜下操作视野局限，操作时更容易忽略患者的全身情况而发生不良事件。因此，可根据具体的诊疗情况选择使用牙科显微镜。在以下情况中，不应要求全程使用显微镜，尤其忌高倍镜下操作。

（1）根管预备，以及其他需反复确认工作长度的操作。

（2）患者不能保持一定时间的安静状态。

（3）不能进行橡皮障隔离的根管治疗。

（4）无助手椅旁配合。

此外，显微根管治疗时，均需要在口镜的反射下操作。但是，在根尖手术进行超声倒预备时，应调节显微镜的镜筒角度和患者体位，使术者能直视根尖孔，避免在显微口镜反射下进行超声倒预备操作。

（七）相关知识

牙科显微镜由机械系统、照明系统、光学与放大系统和附件组成。

1.机械系统

又称支架系统，包括立式支架、悬吊式支架、壁挂式支架等。最常见的立式支架系统包括底座和脚轮、立柱、大横臂、小横臂、挂臂及锁紧装置等。

2.照明系统

目前常用的牙科显微镜光源包括卤素灯、氙灯、LED 灯等，光照强度为85 000～200 000lx。光源经光纤传输，通过多组镜片反射后照亮术区，同时光线经物镜、目镜进入术者眼睛，可通过旋钮调节灯光的强度和光斑大小，通过滤光片过滤特定波长的光。在使用显微镜进行口腔诊疗时，要避免强光直射患者的眼睛，必要时使用眼罩进行保护。

3.光学与放大系统

显微镜的放大倍率由大物镜、成像小物镜、转像棱镜、目镜、聚光镜、光导纤维等共同决定，目前牙科显微镜的放大倍数可达2～30 倍。显微镜的物镜焦距决定了镜片与手术视野的距离，物镜离手术视野越近，放大倍数越高，手术视野半径越小，器械通过的距离越小。焦距越长，器械可通过的工作范围越大。目前，口腔临床常用焦距为200mm、250mm、350mm 的三类物镜。先进的光学技术使物镜具有较大的焦距范围，即大变焦物镜技术。

4.附件

显微镜通过分光器连接摄像机或照相机，便于采集临床资料，也便于助手通过视频观察术区，以更好地进行操作配合。

三、显微牙科治疗规范评价

显微牙科治疗规范核查、评估见表1-3-1、表1-3-2。

四、常见操作错误及分析

（一）单眼操作

未调节好瞳距，或不习惯双目镜视物，不能获得景深。

（二）找不到操作区域

1.未上橡皮障，口腔内干扰因素多。

2.放大倍数选择不合理。可先在低倍镜下找到操作区域并置于视野中心，再逐渐放大至合适的倍数。

3.对焦不准确，高倍镜时景深变浅，需要精确调节焦距才能获得清晰的视野。

（三）物镜镜筒歪斜

1.椅位调节不合适，物镜竖直时不能找到操作视野。

2.口镜使用技巧不当，不能在口镜反射下找到视野。

3.口镜反射下手眼不协调，不能完成根管治疗。

五、常见训练方法及培训要点介绍

（一）模型训练

1.在离体牙或牙弓模型上进行基本操作技能训练 一手持离体牙或牙弓模型，一手持高速涡轮机，在显微镜不同放大倍数下进行根管治疗或牙体预备的操作。该项训练可以让无牙科显微操作经验者学习操作区域放大时的手眼协调能力。

2.在可调椅位的仿头模或放置头模的牙椅上进行口镜使用技巧训练 将牙弓模型固定在头模上，调节操作者体位、椅位、模型体位及显微镜位置。在口镜反射下进行不同放大倍数下的根管治疗或牙体预备操作，由难到易依次为上颌前牙、上颌后牙、下颌后牙。该训练可以让操作者学习不同场景下的椅位调节、口镜使用技巧、合理放大倍数及手眼协调能力。

（二）虚拟训练

牙科虚拟仿真教学系统能模拟口腔治疗环境与操作体感，给操作者提供安全的学习平台，提高手眼协调能力及动手操作能力。显微牙科治疗的训练功能有待开发。

（三）其他训练

可自制简易训练模型，如在显微镜下进行刺绣、缝合橡皮布等训练操作目标放大后的手眼协调能力。

六、相关知识测试题（5道选择题）

（王祥柱）