第三节　锁骨骨折

锁骨是肩胛带与躯干连接的唯一的骨性连接结构，有众多的韧带和肌腱附着，对上肢带稳定起到重要的作用。锁骨骨折约占全身骨折的2.20%。锁骨骨折分型众多，但以Allman分型最为常用，即：Ⅰ型锁骨中1/3骨折，Ⅱ型锁骨远端1/3骨折，Ⅲ型锁骨近端1/3骨折。Ⅰ型锁骨骨折占锁骨骨折的61.96%，Ⅱ型锁骨骨折占34.87%，Ⅲ型锁骨骨折占3.17%。

【受伤机制鉴别】

锁骨骨干细且弯曲，而锁骨中外1/3交界处骨干由管状变为扁平状，上肢或肩部的传导外力在此处产生剪力，因此，大多数锁骨骨折发生在中外1/3处。患者受伤机制有一定的鉴别诊断意义。锁骨中1/3骨折最常见的损伤机制是跌倒时手处于伸展位，外力沿上肢向上传导，致锁骨骨折；锁骨远端骨折则倾向于肩外侧受伤，肩部和肩胛骨受到向下暴力导致骨折；而锁骨内端骨折则是由于间接外力作用于锁骨远端致锁骨骨折。

病理骨折鉴别：

锁骨可因感染或肿瘤等原因致其骨质破坏，当受伤暴力非常轻微，如搬重物时即骨折的要高度怀疑是病理性骨折。

【症状和体征鉴别】

锁骨骨折后最明显的表现是疼痛、肿胀、活动受限，缺乏特异性，难以明确诊断。

由于锁骨位于皮下，软组织较薄，严重骨折可见明显的畸形，可以作为诊断依据，但裂缝骨折或轻度移位骨折畸形表现不明显，应注意鉴别。

查体时应注意有无异常活动或骨擦音，可以用于明确诊断。

【影像学鉴别诊断】

常规X线基本能够诊断锁骨骨折，但随着CT在临床的广泛应用，对常规X线诊断的准确性提出质疑，临床及影像医师应注意鉴别以下几点：①常规X线未见明确骨折征象，但临床症状、体征明显，应行CT或MR检查。②Ⅰ型锁骨骨折冠状面有骨折线走行且骨折没有移位时容易漏诊，此时可加照锁骨切线位，就能够清晰显示骨折；Ⅱ型锁骨骨折应注意骨折线位于斜方韧带和锥状韧带之间的无移位骨折，还有累及锁骨远端关节面的关节内骨折，要注意区别是关节内骨折还是肩锁关节分离。③常规X线诊断为骨折但局部骨质结构紊乱，应密切结合临床病史，如为轻微外伤所致，应行CT或MR检查除外病理性骨折，要高度重视Ⅲ型锁骨近端骨折，其发病率低，又有胸部肋骨及胸椎的重叠，常规X线片漏诊率较高，更重要的是近端骨折中有较高的病理骨折发生率。

同一病例，X线片、CT、MRI三种不同的检查方法，所显示的骨折表现并不完全一致，会影响对骨折分型的准确判断。因此三种影像检查方法应相互补充，以下病例显示X线片、CT、MRI对不同骨折存在的差异。

1.锁骨骨折与无骨折鉴别

1.1　X线片（图2-3-1A~D）

A.右肩关节外伤后右肩关节正位X线片未见明确锁骨骨折征象；C.患者症状未缓解，1周后复查X线片显示右侧锁骨中段骨折（箭），断端移位；B、D.示意图

1.2　CT检查（图2-3-1E、F）

E、F.CT横断面及重建显示右锁骨中段骨质碎裂（箭），断端明显移位，周围可见骨痂形成

2.锁骨远端骨折与可疑骨折鉴别

2.1　X线片（图2-3-2A、B）

A.X线片显示右锁骨远端骨小梁稍乱（箭），未见明确移位

B.示意图

2.2　CT检查（图2-3-2C~E）

C~E.CT横断面及重建显示锁骨远端骨折骨质断裂（箭），断端未见明显移位

3.锁骨明显移位骨折与无移位骨折鉴别

3.1　X线片（图2-3-3A、B）

A.X线片显示左锁骨远端骨质断裂（箭），未见明显移位

B.示意图

3.2　CT检查（图2-3-3C~E）

C~E.CT横断面及重建显示锁骨远端骨质断裂，断端移位明显（箭），远折端向前侧移位，骨折断端前后移位在常规锁骨正位平片中多不显示，因此不能够准确判断患者的伤情，进而影响或延误治疗

4.锁骨近端粉碎骨折与简单骨折鉴别

4.1　X线片（图2-3-4A、B）

A.X线片显示右锁骨近端骨质断裂（箭），骨折断端上下移位明显

B.示意图

4.2　CT检查（图2-3-4C~E）

C~E.CT横断面及重建显示锁骨近端骨质断裂，可见多个骨块（箭），断端移位明显，远折端向前下方移位，骨折断端前后移位不能在常规锁骨正位X线片中显示

5.锁骨近端粉碎骨折与无骨折鉴别

5.1　X线片（图2-3-5A、B）

A.X线片显示右锁骨近端未见明确骨折征象，局部重叠组织较多

B.示意图

5.2　CT检查（图2-3-5C、D）

C、D.CT横断面及重建显示锁骨近端骨质碎裂（箭），可见多个骨块影，断端嵌插，有移位

6.锁骨近端粉碎骨折与无骨折鉴别

6.1　X线片（图2-3-6A、B）

A.X线片显示左锁骨近端未见明确骨折征象，局部重叠组织较多

B.示意图

6.2　CT检查（图2-3-6C~E）

C~E.CT横断面及重建显示锁骨近端骨质碎裂（箭），可见多个骨块影，断端明显移位，骨折线累及关节面，关节面碎裂，胸锁关节对位不良