十、子宫内膜异位症引起不孕症与流产的免疫性治疗
子宫内膜异位症（endometriosis, EMT）及其所致的不孕与流产属妇科疑难病症。随着免疫学概念的引入，为EMT的发病与治疗提供了线索与依据。近年来笔者运用具有免疫作用的温肾化瘀类中药治疗因EMT所致的不孕与流产，取得一定疗效。
（一）临床资料
1．一般资料
32例患者均为门诊病例，年龄24～40岁；病程6个月～10年；不孕症（含继发性不孕症）15人，自然流产17人。
2．诊断依据
根据1986中西医结合研究会妇科第二届会议制定的诊断标准。痛经：呈进行性加剧，伴经期小腹或肛门坠痛者32例，并均伴腰酸、畏寒。月经失调：月经不定期，经色紫暗，夹血块者18例。三合诊：宫颈及子宫骶骨韧带处可触及痛性结节者21例，3例附件触及囊性包块（经B超证实）。特异性检查：用ELISA法检测患者血清示抗子宫内膜抗体（EMAb）阳性者29例，阳性检出率为90.6%。
（二）治疗方法
根据此类患者有痛经、瘀血、癥瘕、腰酸、畏寒等特点，制定了补肾温阳、活血化瘀、软坚消癥的治疗原则。基本方由地黄、肉桂、何首乌、淫羊藿、桃仁、当归、蒲黄、五灵脂、皂角刺、石见穿等药组成。阳虚甚者加鹿角片、巴戟天；脾虚者加党参、白术；肝郁者加柴胡、郁金；包块大者加三棱、莪术、穿山甲。1个月为1个疗程，2个疗程后做妇科检查、B超及免疫学检查。
（三）疗效评定
1．痛经
32例中，治愈23例，显效6例，有效1例，总有效率为93.7%。
2．月经失调
18例中，17例经期、色、质均转正常，有效率为94.4%。
3．客观指征疗效评定
21例有痛性结节者，16例消失，3例或缩小或疼痛减轻，有效率为90.4%。3例附件包块均明显缩小。
4．免疫学疗效评定
29例EMAb阳性者，治疗2个月后有28例转阴，阴转率为96.5%。
5．妊娠疗效评定
15例不孕者，经治疗后9例受孕，受孕率为60%。17例自然流产者，15例正常受孕，已顺利分娩者11人，孕期超过4个月者4人，正常妊娠生育率为88.2%。
（四）验案举例
例1 梁某，女，33岁。1992年7月初诊。患者继发性不孕症1年余，伴经期小腹冷痛，色紫暗夹血块，腰酸，畏寒，舌淡，脉沉弦。B超示右侧附件见4.2cm×3.8cm×4.5cm包块，内见液性暗区。免疫学检查：ELISA法测得血清AsAb（+）, EMAb（+）。西医诊断：①子宫内膜异位症（Ⅲ期）; ②继发性不孕症。中医辨证为肾虚血瘀。治拟温阳补肾，化瘀消癥。处方：
地黄12g 桃仁10g 莪术10g 何首乌12g
当归10g 石见穿10g 肉桂5g 淫羊藿10g
三棱10g 皂角刺10g 七叶一枝花10g
上药稍事加减，共治疗3个疗程，痛经缓解，经色红，血块消，腰酸，畏寒锐减。B超示右附件包块变小为2.0cm×1.8cm×2.5cm，血清AsAb与EMAb均转阴，继而停经受孕，孕100天时B超示胎儿发育正常。
例2 刘某，女，28岁。患者自1991年5月以来反复自然流产3次，平素经行小腹、肛门坠痛，经色紫暗有大血块，腰酸，畏寒。妇科检查：宫颈2点钟处见绿豆大小紫蓝色结节1枚，有触痛。血清AsAb、EMAb呈强阳性反应。西医诊断：①子宫内膜异位症（I期）; ②反复自然流产。中医诊断：肾虚血瘀。治拟温肾化瘀。处方：
熟地黄15g 桃仁10g 皂角刺10g 何首乌15g
当归10g 肉桂5g 淫羊藿10g 蒲黄炭10g
七叶一枝花10g
白花蛇舌草12g
上药为主，稍作加减，共治疗2个疗程，痛经及腰酸缓解，经色、量、质均恢复正常。妇科检查宫颈2点钟处紫蓝色结节消失，AsAb、EMAb均转阴，继而经停有孕，后产一足月女婴。
（五）讨论与体会
EMT在中医学文献中尚无记载，其临床症状和体征属中医“痛经”“癥瘕”“不孕”“滑胎”“月经失调”的范畴。对于EMT导致不孕、流产的发病机制，笔者认为，肾虚阳衰，恶血凝集，气血运行失度，离经之血聚结成癥，致冲任失调，氤氲受阻，胎元失固。对于西医发病机制，上海有研究认为，经期腹腔内免疫活性细胞对反流内膜的清除及免疫应答能力降低，使反流内膜存活形成异位灶。异位灶导致局部细胞免疫功能改变，造成卵巢的黄体功能不足。又因盆腔肿块吞噬细胞和白细胞介素-1升高，影响精卵结合。南京有研究表明，患EMT的不孕及自然流产患者体内EMAb明显增高。揭示EMAb可引起子宫内膜的病理性损伤，干扰孕卵着床及囊胚发育，虽然中医活血化瘀类中药治疗EMT在国内已有多年，但有关此类中药治疗EMT对于患者免疫方面的影响报道甚少。笔者采用温肾化瘀类药物，治疗子宫内膜异位症所引起的不孕与流产，可使患者血清抗子宫内膜抗体迅速转阴，临床症状改善，提高受孕率和受孕成功率。现代药理研究表明，活血化瘀类中药如桃仁、当归能抑制抗体产生，蒲黄对巨噬细胞的吞噬功能有抑制效应，同用可明显降低子宫内膜的抗体水平，调整异常的免疫功能。而益肾之品如肉桂、淫羊藿、地黄等对单克隆抗体有显著提高作用，并可促进吞噬细胞受体活性。此外，还具有雌孕激素样作用，可促进女性子宫及卵泡发育，促进黄体分泌，提高黄体功能，滋养子宫内膜，起到免疫调整、控制异位灶、恢复生殖能力的双重作用。