三、不孕症分期论治体会

不孕症的治疗，中医大多从分型论治入手。如《中医妇科学》将不孕症分为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四型；《中医大辞典·妇科儿科分册》将本病分为肝郁、血虚、痰湿、肾虚、胞寒、血瘀六型，各自按其分型，立法治之。我们在多年的临床实践中，依据女性特有的周期性生殖生理，从临床治疗的需要出发，把不孕症患者的月经周期划分为排卵前期、排卵期和排卵后期三期，相应地采用不同的治则、治法，取得了较好的疗效。现具体介绍如下：

（一）分期的依据与方法

按照现代医学对女子生殖生理的认识，月经周期一般为28～30天，排卵多数位于周期的中间。排卵前月经周期的主要特征为子宫内膜的脱落与修复的开始，以及卵泡的成熟，以雌激素的分泌为主。排卵期以卵子的排出及向输卵管伞端的运动为特征。排卵后的月经周期则以黄体的形成，分泌大量的孕激素与雌激素，以及子宫内膜的进一步增生成熟为特征。不孕症即为以上正常功能的某一环节发生障碍或紊乱所致。因此，我们根据月经周期中不同阶段的生理特征对不孕症患者采用相应的治法，以恢复其正常生殖生理，达到妊娠的目的。

据此，把月经周期划分为排卵前期、排卵期及排卵后期，即根据基础体温推算的排卵日为准（一般为同期中间体温最低的那天）。排卵日前4天，后2天（共6天）为排卵期，月经第1天开始至排卵期均划归排卵前期，排卵期结束至下次月经来潮为排卵后期。当患者基础体温单相，不能得出准确排卵日期时，可按平均周期天数的中间日为假定排卵日进行以上划分。必须指出，以上的分期是以临床治疗为出发点，以排卵为中心，按照促排卵治疗的需要，把排卵期扩展至7天，为促排卵治疗留出了时间，从而使促排卵的治疗更为有效。

（二）治疗与方药

在排卵前期，由于行经，气血受到损耗，而子宫内膜的修复与卵泡的生长成熟均需要人体气血的旺盛与培养。故本期采用益气养血、调补冲任的治法。基本方：

党参12g 熟地黄12g 丹参12g 桑寄生12g

白芍12g 当归12g 续断12g 黄芪15g

怀山药12g

在排卵期，卵子的逸出、向输卵管伞端的运动以及输卵管本身的运动，均需要下焦气血的推动。故相应地采取行气活血、调畅冲任的治法。基本方：

鸡血藤15g 覆盆子12g 台乌药6g 香附15g

菟丝子12g 当归15g 路路通15g

沉香粉1.5g（吞服）

在排卵后期，黄体的生长与激素的分泌，以及子宫内膜的成熟，均要求机体肾精的旺盛，肾阳的温煦。我们便相应地采取温肾益精、调固冲任的治法。基本方：

党参12g 杜仲12g 肉苁蓉12g 续断12g

黄芪12g 仙茅12g 覆盆子12g 桑寄生12g

熟地黄12g 淫羊霍12g 菟丝子12g 紫石英30g

（三）治法的兼顾

分期论治为总则，顺应月经周期调补正气是基本方法。但在具体运用上，须结合辨证辨病的方法，兼而施之，提高疗效。如临床辨证属于痰湿型者，可在三期分治的基本方中佐入燥湿化痰之品，选用制半夏、胆南星、苍术等。对下焦胞寒型患者，可佐入艾叶、狗脊、肉桂等品，以摄经散寒。肝郁气滞者，或妇科检查明确诊断为子宫内膜异位症的患者，则可在排卵前期以活血化瘀为主，而在排卵后期加强或佐入活血之品，如川芎、红花、桃仁、益母草、泽兰叶等。又如输卵管炎、盆腔炎的患者，或输卵管不畅通者，则可在排卵前期与排卵期的基本方中佐入清热解毒、通络散结之品，如红藤、败酱草、穿山甲、皂角刺等，君臣相佐，相得益彰。但在总体上，我们始终应以分期论治为总则，这样才能较快地建立起正常的月经周期，为受孕打下基础。

（四）典型病例

董某，女，34岁。1992年7月24日初诊。患者结婚10年未孕，遍求诸医，未获良效。4年前曾行双侧卵巢囊肿剥除手术。妇科检查：子宫正常大小。B超示子宫附件未见异常，但基础体温3个月均呈单相。经行量少，无痛经，时有腰酸乏力。舌淡苔薄，脉细。证属血虚肾亏，冲任失养。初诊时正值月经第1天，故治以益气养血、调补冲任。处方：

党参12g 续断12g 川牛膝12g 陈皮6g

山药12g 桑寄生12g 生黄芪15g 炙甘草3g

白芍12g 菟丝子12g 青皮6g

连服7剂。

复诊时改用行气活血通窍之剂。处方：

全当归15g 路路通15g 续断12g 鸡血藤15g

覆盆子12g 桑寄生12g 制香附15g 菟丝子12g

台乌药6g 沉香粉1.5g（吞服）

连服7剂，患者基础体温已有上升，遂按期改用温肾固精之法。处方：

党参12g 肉苁蓉12g 仙茅12g 黄芪12g

续断12g 淫羊藿12g 熟地黄12g 桑寄生12g

陈皮6g 炒杜仲12g 覆盆子12g 炙甘草3g

紫石英30g（先煎）

加减出入，连服14剂，月经准时来潮，经量中等，轻度腹痛，基础体温呈轻度双相。再依上法，分期调治2个月，患者基础体温明显双相，黄体功能恢复正常，第4个月即怀孕，后产一女婴。

按：患者10年中所服药多为补肾益气调经之品，一法到底，周期中少有变化，故而未显效。采用分期论治法后，排卵前期重在气血，排卵后期偏于温补，排卵期则立法于行气通窍，补中求动，终于建立起正常月经周期而获效。

（五）体会

1．分期论治不孕症与传统的分型论治法相比较，其优点在于，能更好地顺应女子特有的生殖周期的变化，提高其机能，调整其偏差，建立起正常的月经周期，从而解决导致不孕的症结，为受孕打下基础。它并不排斥分型论治法，而是在充分考虑了女子不孕症的特殊病理机制的前提下，将分型论治法包容其中。我们在临床上观察到，采用分期论治法，患者的基础体温能较快地恢复双相，高温期延长，说明分期论治法在调整月经周期的基础上，具有较好的促排卵和增强黄体功能的疗效。

2．《女科经纶》曰：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎矣。”我们在临床中体会到，女子不孕的主要症结在于是否排卵，故把以往治疗不孕症以观察调理月经为主改为观察促进排卵为主，紧密依靠基础体温曲线图（有条件的亦可结合B超观察、宫颈评分和内分泌检测等手段）提供的信息而进行治疗。

3．在排卵期的治疗中，我们先用沉香粉吞服来促排卵，收取了较满意的效果。《本草纲目》记载：“沉香，辛，微温，无毒。调中补五脏，益精壮阳，暖腰膝……破癥癖……补右肾命门。”在我们的临床实践中证实了沉香确能起到温通下焦气血的功用，有较好地促排卵的疗效。

4．分期论治法的要点是分治，而不必过分拘泥于分期天数划分的细微差别。其具体运用需紧密依靠基础体温曲线图所提供的信息进行，故必须向患者说明基础体温测量与记录的方法，以利治疗顺利进行。

5．对有习惯性流产史或可能发生早期流产的患者，可于排卵后期在方中佐入安胎之品，并嘱患者不宜劳累、行房事，起到预防性安胎的作用。

分期论治不孕症是在现代医学所揭示的女子生殖生理认识的基础上提出的一种中医治疗法，它是中西医结合的结晶。相信在今后的临床中将会取得进一步进展。