十九、不孕症从瘀论治
引起不孕症的原因很多，机理复杂。肾虚、肝郁、痰湿、瘀血等各种因素皆可导致不孕，其中瘀血为一大重要病理环节。
（一）肝郁气滞血瘀不孕
例1 徐某，女，28岁，工人。1989年8月2日初诊。患者未婚前人工流产两次，婚后4年未孕，月经周期40～50天，经期6～7天。经前乳胀，经行腹痛，色紫黑夹血块，平时右侧小腹疼痛，压之痛甚，脉沉弦，舌淡边有紫点。妇科检查：诊断为右侧附件炎，继发性不孕症。输卵管通液欠满意，加上夫妻不和，而致忧思悲虑，情绪低落。证属肝郁气滞，血瘀内阻。治拟疏肝理气，活血化瘀。用开郁种玉汤合失笑散加味治之。处方：
当归12g 制香附15g 五灵脂12g 紫石英30g
白术10g 菟丝子15g 蒲黄10g 柴胡10g
茯苓12g 丹皮10g 丹参12g 炒白芍12g
同时配合活血化瘀的中药保留灌肠。处方：
赤芍10g 桃仁10g 莪术10g 皂角刺10g
红藤20g 红花10g 白花蛇舌草20g
将药浓煎80～100mL，每晚临睡前保留灌肠，用大号导尿管插入肛门约15cm，缓缓注入，以治疗附件炎，经期停用。
按：傅青主说：“肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之气塞，则腰脐之气必不利，腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，带脉之气亦塞矣……其奈何哉？治法必解四经之郁，以开胞胎之门，则几矣，方用开郁种玉汤。”本案用开郁种玉汤合失笑散，以调畅情志，活血化瘀，配合中药保留灌肠，使气通瘀去，病愈而孕。
（二）寒滞肝脉血瘀不孕
例2 张某，30岁，工人。1987年3月4日初诊。婚后3年未孕，月经周期45天，经期5～7天。3年前因经期涉水冒雨，经行10余日方止，经期腰酸痛甚，已有两年之久，脉沉细，舌质淡，苔薄白。妇科检查：轻度宫颈炎，子宫大小正常，两附件无特殊变化。证属寒滞肝脉，气滞血瘀。治拟温经散寒、行气活血，拟少腹逐瘀汤加减。处方：
小茴香10g 赤芍10g 制香附15g 益母草30g
当归15g 干姜5g 五灵脂10g 刘寄奴10g
川芎5g 柴胡10g 官桂8g
服上方10剂，月经如期而行，量增多，色转红，嘱其在经期服2剂，经间期服5～7剂。按月服药，前后用此方治疗四个周期。1989年8月12日，月经过期不行，经检查，证实早孕。于1988年5月10日顺产一男婴。
按：《医林改错》赞少腹逐瘀汤“种子如神”。本案用少腹逐瘀汤化裁，经期服用2剂，乃通因通用之法，使瘀血下行，新血自生，平时服7～10剂，使寒消气通血顺，胞宫得温而孕。
（三）肾虚宫寒血瘀不孕
例3 王某，女，30岁，教师。1989年6月20日初诊。婚后3年余未孕，月经后期，短则40～50天，长则4～5个月，经常用人工周期治疗，停药后经仍未能按时行而转中医治疗。经期7～10天，量少色不鲜，夹有小血块，平时带多清稀，腰骶酸楚，少腹冷痛，畏寒，基础体温呈单相。妇科检查：正常盆腔。诊断：原发性不孕症。脉沉迟细，舌质嫩边有齿印，苔白滑。证属阳虚宫寒，血瘀内阻。治拟温经散寒，祛瘀养血。仿《金匮要略》温经汤治疗。处方：
吴茱萸6g 姜半夏12g 炒白芍10g 田三七6g
党参15g 麦冬10g 丹皮10g 紫石英30g
桂枝8g 当归12g 甘草5g 丹参15g
川芎6g 生姜3g 阿胶15g（烊化）
每月经期服5剂，经净后过5天再服7剂，连用3个月经周期。结果每月都来月经，10月份基础体温出现双相，腰酸减轻，白带减少。在原方基础上偏重补肾，去白芍、麦冬、丹皮、生姜，加菟丝子20g，川续断12g，鹿角胶12g。继续服2个月，每月10剂。于1990年3月7日来诊，停经2个月，晨起干呕。尿妊娠试验阳性，提示早孕。
按：《金匮要略》温经汤提示：“亦主妇人少腹寒，久不受胎。”临床如是月经后期，量少，并伴有腰酸、畏寒、带清稀、少腹冷痛等虚寒之证，用之屡收效验。
（四）气血两虚血瘀不孕
例4 李某，女，29岁，农民。1987年2月5日初诊。患者婚后4年未孕，月经错后，经行腹痛，按之更甚。经量多，色淡夹块，腰酸痛，四肢冰冷，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。基础体温呈单相。妇科检查：宫体前位，子宫偏大。B超提示：子宫小肌瘤。中医辨证属气血两虚，血瘀不孕。治拟：补气养血，化瘀调经。用参芪四物汤加味。处方：
炙黄芪30g 党参15g 当归15g 夏枯草15g
白芍12g 阿胶12g（烊化）川续断12g 赤芍12g
桃仁10g 黄药子15g 紫石英30g 蒺藜10g
熟地黄15g 炮甲片10g
按：本案患者子宫肌瘤，属中医癥瘕范围。《女科经纶》言：“善治癥瘕者，调其气而破其瘕。”张洁古说：“由于脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之，得药暂快，药过依然，疾未去而人已衰矣……故善治者，当先补虚，使气血旺，其积消。”故本案用参芪四物汤加味补养气血，补冲任之不足，用桃红、夏枯草、炮甲片、黄药子软坚散结、祛瘀通络，使气血充足，瘀去新生，胞宫得养，自能摄精成孕。
（五）讨论
血瘀乃是女子不孕的重要因素。现代医学的输卵管阻塞、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等疾病导致不孕的，无一不与瘀阻有关。特别是流产后导致的继发性不孕症，与瘀血关系更大，大多为流产及手术引起的并发症。流产手术损伤脉络、营血外流瘀滞、妊娠物滞留、生殖道的感染炎症、粘连等都属于瘀血留聚。胞宫留瘀，或胞脉胞络瘀浊内阻，致使冲任气血受阻，影响胞宫的修复，阻碍了精卵在生殖道的运行和摄纳，因而导致不孕。古人对这方面早有详细论述。如《医宗金鉴》曰：“因宿血积于胞宫，新血不生不能成孕。”《张氏医通》云：“妇人立身以来全不产，及断乳后十年二十年不产，此胞门不净，中有瘀积结滞也。”这些论述给后世很大启示。因此，我们根据“宿血积于胞中，瘀血不能成孕”的理论，审证求因，根据不同原因引起的瘀血，配合活血化瘀、荡涤胞宫、排瘀生新，从而使脏腑、气血、经络更好地协调发挥作用，促使摄精成孕。